Trauma torácico cerrado

Dr. Gerardo Victoria

ATLS: Fase prehospitalaria

1. Mantenimiento de vía aérea

2. Control de hemorragias externas y shock

3. Inmovilización adecuada

4. Traslado inmediato

Revisión primaria → Indispensable mantener funciones vitales e inicio de (ABCDE)

• A → Salvaguardar vía aérea -AIRWAY

• B → Conservar respiración y ventilación - BREATHING

• C → Mantener circulación y control hemorragias - CIRCULATION

• D → Valorar estado neurológico → DEFICIT NEUROLOGIC

• E → Exposición y control temperatura Prevenir hipotermia - EXPOSITION

A. Vía aérea y protección de la columna cervical

-Asegurar su permeabilidad y proteger simultáneamente la columna cervical

− Elevación del mentón o desplazamiento mandibular hacia delante

− Aspirar al paciente para evitar obstrucción con secreciones

− Pacientes con TCE y alteración del estado de conciencia está indicada vía aérea definitiva (Intubación orotraqueal o nasotraqueal)

B. Respiración, ventilación y oxigenación

→ PRIMERA CAUSA DE MUERTE → VÍA AÉREA (muere a los 5 minutos)

→ SEGUNDA CAUSA DE MUERTE → RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN, OXIGENACIÓN

− Asegura un buen intercambio de gases para máxima oxigenación

− EVALUACIÓN

− Exponer cuello y tórax

− Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones

− Inspeccionar y palpación de tórax detectando lesión torácica

− Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez

− Auscultar tórax bilateralmente

Revisión secundaria → Otras lesiones después de asegurar la primaria

• Paciente traumatizado requiere de examen físico completo y detallado

• Rx de tórax

• Gasometría

• Monitorización con oxímetro de pulso

• ECG (ancianos y trauma tórax)

Trauma torácico

- 50 % de todos los pacientes traumatizados que mueren sufrieron/tienen una lesión/trauma torácica

- 25% de todos los pacientes traumatizados que mueren lo hacen debido a una lesión/trauma torácica

- 15% de los pacientes requieren una intervención quirúrgica

- 85% vive con una toracotomía cerrada, tubo pleural, es decir, solamente con la colocación del tubo pleural le resuelve el problema. Sin embargo, en ese 15% tenemos que detectarlo.

Exámenes diagnósticos

1. Rx PA de tórax

2. Ecocardiograma

-FAST (eco se hace rápidamente con USG FAST en el cuarto de urgencia)

3. TAC de tórax (si hay tiempo)

4. ETE (Eco transesofágico cuando hay problemas de lesiones cardiacas o aórtica)

5. Angiografía

¿Qué encontramos en las Radiografía de tórax?

• Ensanchamiento del mediastino

• Pérdida de la sombra del botón aórtico

• Desviación traqueal o esofágica hacia la derecha

• Ensanchamiento de la franja paraespinal y/o del recubrimiento apical Estos son pacientes que tienen desaceleraciones de alta velocidad, más adelante veremos las transacciones aórticas.

• Desplazamiento del bronquio principal izquierdo

• Obliteración de la venta aorto-pulmonar

• Fractura de la primera costilla, esternón, o de la escápula-->Es importante, porque es signo que la lesión fue de alta intensidad, la primera costilla es la más gruesa y corta en comparación de otras costillas.

Igual que el esternón, igual que la escápula, cuando ustedes ven lesión de eso sospechen que hay lesión en la caja torácica, ya que ella lo que quiere proteger es lo que está adentro, que son los órganos vitales, entonces si fractura allí es que recibió el primer golpe , y el segundo es que golpea órganos como el corazón, la aorta, el esófago, etc.

Indicaciones para Estudios de Angiografía

• Hemotórax masivo.

• Hipertensión extremadamente elevada.

• Hipotensión inexplicada.

• Déficit de Pulso y Soplo Sistólico.

Sección traumática de la Aorta

Cuando eso pasa tiene fracturada la clavícula, el esternón, la primera costilla; definitivamente al tener un paciente así hay que hacerle un CAT, y una Arteriografía.

El Trauma Torácico se divide en dos grandes grupos: El trauma torácico cerrado (también llamado NO penetrante) y el Trauma torácico Penetrante (se refiere a heridas por Arma Blanca o Arma de fuego) el ingrediente aquí es el arma blanca no es tan liberadora de energía como el arma de fuego, porque tienen diferentes calibres, debido a que no es igual que a usted le disparen con un calibre 22 a un calibre 38, porque la cinemática es diferente.

Trauma torácico cerrado

Su Incidencia

• Fíjense que las lesiones torácicas pertenecen a un 50% en la incidencia del trauma en la Pared torácica, porque ella está allí para proteger, entonces hay Fracturas costales, Fractura esternal y Tórax inestable.

• Un 25% pertenece a lesiones pulmonares, contusiones pulmonares, hemotórax, neumotórax, rotura traqueobronquial que es grave.

• Un 20% es por lesiones cardiovasculares, contusión cardiaca, rotura cardiaca, taponamiento cardiaco, todas ellas son muy graves.

• Un 5% pertenece a otras lesiones diafragmáticas, y rotura esofágica.

Trauma al Tórax

Fracturas de Costillas

• Estas lesiones dan dolor, inflamación y crépitos en el paciente. Hay que reconocerlas con la radiografía es suficiente.

• Es más común en adultos que en niños, ya que los niños tienen los huesos más flexibles. Puede haber daño potencial de órganos internos.

Manejo de Fracturas Costales

• Como pueden ver el manejo principalmente es colocación de oxígeno en el paciente.

• Tienen que darle analgesia al paciente, ya que por el dolor a ellos se les dificulta respirar.

• La respiración normal es de forma Torácica; entonces cuando tu tienes una fractura costal, restringes la respiración torácica y se vuelve abdominal, entonces no expandes la caja torácica como debe ser, y se producen atelectasias, complicaciones, producción de secreciones y neumonías, entre otras cosas.

• Estas fracturas no lo manejan los ortopedas, por eso no se le colocan vendajes, antes en la historia de la medicina si se realizaba, y los pacientes fallecían. Porque obviamente para que te cicatrice una fractura tú no puedes dejar de respirar por 6 semanas, que es lo que tarda en consolidar una fractura entonces ese no es el tratamiento. Sino todo lo contrario, respirar profundamente, se le da el espirómetro de incentivo (ya hablamos de esto ) y vigilar factores de riesgo, si el paciente tiene EPOC, es anciano o fumador, es de alto riesgo.

Fracturas costales

Las fracturas costales de la 1era y 2da vértebra: Ya hablamos, mucha energía, puede haber lesión de aorta, cuando hay fractura hay que sospechar de...que estructuras óseas si se fracturan debemos estar alerta el esternón, la escápula, la primera costilla y la clavícula. Presenta en un 90% roturas traqueobronquiales (Hay posibilidad). Hay una posible lesión arteria subclavia y puede producir neumotórax. La mortalidad cuando hay fracturas de la 1era y 2da vértebra puede subir hasta el 30%.

Cuando hay lesiones de la 10ma a la 12ma: Las lesiones de órganos sólidos abdominales pueden estar presentes hasta en un 30%. ¿Qué órgano se puede lesionar del lado derecho? el hígado y del lado izquierdo? el bazo. Fracturas relacionadas con trauma severo.

Fractura de esternón: Es infrecuente: sólo 5-8% en el trauma torácico cerrado, pero cuando está, tiene una altísima energía. Generalmente ocurre porque el paciente no tiene puesto el cinturón y entonces choca contra el volante y se produce el trauma. ¿Qué órgano está detrás del esternón? el corazón, ¿y que cavidad del corazón es la que más masa expone frente al esternón? el ventrículo derecho, es el que más se lesiona porque el izquierdo está más o menos hacia la izquierda, un poquito protegido. Cuando hay lesión del esternón, sospeche lesiones graves: desgarro de la aorta, rotura traqueobronquial, rotura diafragmática, tórax inestables y sobre todo trauma cardiaco, la contusión pulmonar y la contusión o taponamiento cardiaco. La mortalidad sube en esos casos de 25-45%.

Fractura y dislocación del esternón: esta es una lesión muy grave, y cuando se disloque el paciente no puede ni respirar (el Dr. la ha visto de 1 a 2 veces). La dislocación esternoclavicular es aún más grave. O sea se safa, y está asociado a una alta mortalidad.

Neumotórax

Hay tres tipos de neumotórax: el simple, el comunicante o a tensión. El neumotórax sencillo no comunica a la atmósfera ni desvía el mediastino. Hay varias clasificaciones según el porcentaje: • pequeño (menor a 15%), • moderado (15-60%) y • severo (mayor a 60%).

Trauma de tórax: Daño de la pared torácica Neumotórax a tensión

- Desvío del mediastino y traquea hacia el lado opuesto

- Taquicardia, hipoxia, distensión venosa

- Hipotensión es un signo tardío

- No espere la placa de tórax para iniciar tratamiento

- Tx: Toracotomía de aguja seguido por un tubo de pecho

Tórax inestable( Volet costal, flail chest)

• Causas:

• Trauma cerrado (accidente de tráfico, atropello)

• Otras: precipitados, laborales, trauma neonatal, ancianos

• Mortalidad: 25-40%

• Factores pronósticos: edad avanzada, ≥ 7 fracturas costales, ≥ a tres lesiones asociadas, shock, TCE grave.

REQUISITO: tener fracturado más de dos o tres arcos costales en dos partes distintas (fractura doble). El paciente va a presentar movimiento paradójico de la pared torácica (sed de aire la veremos en acidosis metabólica en paciente diabético). Disminuye el volumen tidal y débito cardiaco, produce hipoxia por la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar (cortocircuito hace que el paciente falle, caiga en neumonía.

Además, hay contusión pulmonar que genera otro cortocircuito porque esta es como un hematoma y se tienen que manejar con un Toilette bronquial agresivo y sobre todo:

● Adecuado control del dolor

● Narcóticos (consultar a anestesia para que le haga un bloqueo epidural)

● Cuando hay fracturas intercostales → bloqueo y eso lo hacen los cirujanos

● Las fracturas de la pared costal son las únicas que no manejan los ortopedas.

Lesiones Graves

Asfixia Traumática

● Compresión severa del pecho causando un retorno venoso súbito al cuello.

● Produce congestión venosa, color violáceo en la cara de cara y cuello → patognomónico → paciente llega con los ojos inyectados, conjuntivas hiperémicas (hemorragia de las subconjuntiva), cianótico donde se produjo la compresión hacia arriba, edema facial.

● Mejora lentamente sin tratamiento

Contusión pulmonar

● Daño al parénquima pulmonar con edema y hemorragia alveolar.

● Presente en 30% - 75% de pacientes con trauma romo al pecho.

● Fallo respiratorio por hipoxia debido a la diferencia entre la ventilación y perfusión ● Radiografía de tórax inicial puede ser normal, luego desarrolla infiltrados alveolares.

● Hipoxia, gradiente alveolo-arterial aumentado.

● Tx: O2 100%, ventilación mecánica con PEEP ó CPAP.

● 5%-15% de mortalidad.

Lesiones laríngea: estas generalmente las reparan los otorrinos

Lesiones traqueobronquiales

Lesiones de Grandes vasos

Contusión miocárdica y ruptura cardiaca

● Es más frecuente

● Generalmente hay ruptura del esternón

● El ventrículo derecho está involucrado a en un 85%

● El EKG no es específico

● El signo más frecuente es la taquicardia sinusal.

● Extrasístoles ventriculares en un 10%

● El ecocardiograma nos brinda información sobre la disminución del movimiento de la pared y puede haber que haya trombos.

Enfisema Subcutáneo: sugiere la presencia de neumotórax o neumomediastino.

Ruptura Traqueobronquial (Michelin): Si se palpa todo crepita, en la Rx hay enfisema subcutáneo y si no se atiende rápidamente llega a los pies.

Lesión Cardíaca Cerrada

● Contusión de Miocardio, ruptura valvular → por eso hay soplos.

● Signos de Taponamiento Cardiaco

● Dx: Inspección directa del miocardio lesionado (ecocardiograma), EKG, hipotensión.

Ruptura Traumática de la Aorta

● Causa de Muerte Súbita en accidentes de auto o caídas a grandes alturas

● Laceración cerca del ligamento arterioso

● Rx de Tórax - aortograma

● Primer golpe → un carro choca con otro carro

● El segundo golpe se produce cuando el paciente, si no lleva el cinturón de seguridad, choca contra el volante o contra el panel. En caso de llevar el cinturón de seguridad, entonces eso ancla al paciente y la aorta se sigue desplazando hacia adelante (dentro del tórax) → Se produce un latigazo en la inserción del ligamento arterioso.

¿Qué es el ligamento arterioso?

Es el vestigio del ductus arterioso que comunica las arterias pulmonares con la arteria aorta. Entonces eso quiere decir que el ligamento arterioso es un “ancla”, cuando la aorta se desplaza, esta la desgarra.

Ruptura traumática aórtica

● Mecanismo de la desaceleración

● Ruptura del ligamento arterioso 95%

● De cada 10 que sufren esta lesión, 9 mueren en el accidente y solo 1 llega al hospital

● El 70% son colisiones frontales, pero el 25% son impactos laterales

Ruptura traumática aórtica - ESTUDIOS

● Realizar un CAT en estos pacientes, Ya que tiene:

• 98% de sensibilidad

• 97% de especificidad

● ECO transesofágico

Ruptura traumática aórtica - TRATAMIENTO

● Cirugía abierta

● TEVAR (Thoracic EndoVascular Aortic Repair)

Lesiones menos frecuentes

- Lesiones del diafragma

- Lesiones del Esófago

Trauma Penetrante

Tenemos el caso de un joven que fue atravesado por una varilla en el cual se puede observar incluso contenido intestinal a través de la herida. Sería un Trauma Toracoabdominal penetrante. Se divide en:

- Lesiones punzo cortantes (ARMA BLANCA)

- Lesiones por Arma de fuego

Lesiones penetrantes

- Lesiones de pared torácica → Arterias intercostales, arterias mamarias

- Lesiones traqueobronquiales

También puede haber lesiones en el cuello, lesiones combinadas. Fíjense que se divide el cuello en tres zonas. Las lesiones en zona I son las que nos interesan por ahora porque involucran tráquea, vasos y pulmón. Este es un caso del Santo Tomas. Le dieron con esta arma blanca, esto es típico de las bandas como el chorrillo que hacen los pandilleros. Le quitan la cacha del cuchillo y le ponen un cacha de manera que cuando ellos la entierran la cuchilla quede dentro del paciente. Esto es un caso con lesión en zona I.

Daño Traqueobronquial

- Trauma penetrante o romo que produce una rotura en la tráquea o bronquios. - Puede producir neumotórax o neumomediastino.

- Fuga de aire en el tubo de pecho.

- 30-50% mortalidad.

Las lesiones traqueobronquiales hay que resecar el área afectada y hacer la anastomosis término-terminal. Imagen neumomediastino y neumopericardio.

Lesiones pulmonares

- Hemotorax → Hemotorax masivo → Sangre en el espacio pleural, ventilación y frémito disminuido, no resonante a la percusión. Tx: Tubo de pecho. Es una lesión sencilla.

Indicaciones para toracotomía abierta

- Drenaje inicial del tubo de pecho de >20 mL/Kg de sangre.

- Sangrado mayor de 8 mL/Kg/hr. - Aumento del tamaño del hemotorax en CXR.

- El paciente sigue hipotenso a pesar de: tratamiento adecuado en sala de emergencias incluyendo transfusión de sangre y no está sangrando de ningún otro lado.

Trauma de tórax- revisión primaria

Hemotórax masivo: Si usted tiene una acumulación masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a 4 h puede ser indicación para realizar una toracotomía.

Área de riesgo cardiaca, ventana pericárdica y taponamiento cardiaco

El área de peligro es un concepto muy importante en cirugía cardiaca y de trauma. Es un área delimitada entre 2 líneas trazadas verticalmente a nivel de las tetillas del paciente, cuando esas 2 líneas cortan la clavícula y los rebordes costales, se delimita un rectángulo y toda herida dentro de ese cuadro se maneja como herida cardiaca hasta que se demuestre lo contrario.

Taponamiento cardiaco

A veces con un escaso volumen (15-20 cc), es suficiente para que se de la triada de Beck que consiste en:

1. Aumento de la presión venosa.

2. Disminución de la PA.

3. Ausencia de ruidos cardiacos.

La triada de beck solo es positiva en menos del 20% de los casos, es por eso que no es patognomónica del taponamiento cardiaco. Sin embargo, una vez que tenga la triada de Beck, debe decidir si se hace pericardiocentesis, ventana pericárdica o toracotomía abierta, que son las 3 opciones que tenemos.

El taponamiento cardiaco es en un 90% secundario a heridas penetrantes. El pericardio no es elástico y no puede acumular de forma aguda mucho líquido. En el caso que hicimos nosotros y que vieron de un taponamiento cardiaco, ese era un caso crónico. El paciente tenía más de 700cc, era un paciente crónico con tuberculosis. Un volumen tan poco como 125 cc puede ocasionar un taponamiento cardiaco.

Esto ocasiona que no haya un llenado adecuado de la vena cava ni del atrio, lo que provoca que el paciente presente una restricción en el llenado de las cavidades cardiacas.

Hallazgos que podemos encontrar son:

● Hipotensión

● Venas yugulares distendidas

● Ruidos cardiacos disminuidos

● Frecuentemente es similar a un neumotórax

La pericardiocentesis la usamos cuando tenemos un paciente con tamponamiento por trauma, vemos la triada de beck y vemos también el pulso paradoxus.

Se considera pulso paradójico cuando la caída de presión es mayor de 10 mm Hg durante la inspiración. En condiciones normales el descenso es menor de 10 mm Hg. El pulso paradójico es un signo indicativo de varias patologías como taponamiento cardiaco, pericarditis, apnea crónica del sueño, crup (laringotraqueobronquitis), y enfermedad pulmonar obstructiva (por ejemplo asma, o EPOC).

A veces el paciente lo está operando cx general y el paciente no le han encontrado nada en el abdomen y la herida es doble penetrante (penetra al tórax y abdomen). El anestesiólogo dice que el paciente está shockado (debe estar sangrando en tórax o tiene también un herida cardiaca entonces en ese momento se le hace una herida pericárdica subxifoidea que fue lo que hicimos para resolver el taponamiento cardiaco, pero en trauma se usa cuando usted tiene una duda.

Otras lesiones:

• Lesiones en diafragma que se hacen por VATS.

• Lesiones de esófago, no son muy frecuentes.

Hay muchas complicaciones en el trauma torácico

• Pulmonares: atelectasia, síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonía, absceso pulmonar, fístula arteriovenosa, estenosis bronquial y fístula traqueo esofágica.

• Espacio pleural empiema, hemotórax coagulado, fibrotorax, quilotórax, hernia diafragmática y fístula broncopleural.

• Vascular fístula de grandes vasos, tromboembolismo y pseudoaneurisma

• Pared torácica hernias y dolor persistente

• Mediastino mediastinitis y pericarditis

Cuando hay eventos como bombas en ciertos países se puede presentar lo siguiente:

• Ruptura de la membrana timpánica

• lesión por explosión de pulmón

• lesión por explosión intestinal

• Quemaduras y fracturas

Trauma al tórax daño a las pared torácica heridas de bala no penetrantes

● daño al recibir un disparo utilizando un chaleco a prueba de balas

● asociado a contusión de hígado, bazo, corazón y pulmón

● se debe evaluar con radiografías seriadas y observación