Tumores de cabeza y cuello

Los tumores de cabeza y cuello incluyen aquellos comprendidos en las regiones de nasofarínge, orofaringe, hipofaringe y laringe; además de las glándulas salivales. Cada de estas regiones tiene sus propios tumores.

Niveles del cuello:

● nivel II-IV: cadena yugular interna. Patológicos posible maligno siempre que se encuentren >1.0 cm

● nivel V: cadena posterior. No tiene tanta connotación maligna. La mayoría nasofaringe

Epidemiología de Cabeza y Cuello

● Hombres más común 4:1

● Tabaco es culpable principal causativo. Alcohol es sinergista y factor causativo

● Síndrome de Plummer- Vinson: descrita en mujeres con anemia y anillo esofágico-- asociado a CA de hipofaringe

● EBV-- asociado a CA de nasofaringe en pacientes asiáticos (+ chinos)

● HPV-- asociado CA Orofaringe y amígdala y lengua. Epidémico debido al aumento de las prácticas sexuales orales. Para su detección se realiza la prueba de P16. Aquí radica la importancia de la vacunación contra el VPH hasta la edad de 26 años.

● Se ha visto transición de CA de orofaringe casi todos asociados a VPH y no a los factores tradicionales de alcohol y tabaco.

● Betel Nut (jugadores de beisbol mascando tabaco)-- contacto del tabaco con el cachete causa CA escamoso de mucosa bucal. Ha disminuido mucho su incidencia.

Patología de Cabeza y Cuello

● 90% son CA escamosos nasofaringe, orofaringe, hipofaringe. Adenocarcinoma en glándulas salivares

● Leucoplaquia y Eritropaquia son lesiones Pre-malignas o inicio de malignidad. Debe seguirse de biopsia excisional en todos los casos.

● Parótida presenta con la más amplia variedad de tipos de histología en un órgano (alrededor de 10). La agresividad y tratamiento depende del tipo histológico.

● OJO que tumores en parótida parecen ser subcutáneos y removibles por cirugía menor, sin embargo es un error garrafal ya que pueden dañar el nervio facial. Deben ser tratado con incisión completa pre auricular y hacia abajo al cuello para primero buscar el nervio facial, protegerlo y luego remover parótida entera no nódulo entero. La parte más sensible de daño del n. facial es el ramo mandibular que va hacia el labio y si es dañado el paciente se reirá con labio desviado.

● Parótida 80% son Benignos – Submaxilares 50% malignos y glándulas salivares menores 80% son malignos. A medida que la glándula salivar disminuye de tamaño, mayor probabilidad de malignidad

Presentación clínica

● Síntoma más común: DOLOR, ya que la mayoría de los tumores invaden estructuras nerviosas locales. Paciente con masa palpable + dolor es maligno hasta que se demuestre lo contrario.

● Otros: Ulceras que no sanan

o RONQUERA-- glotis

o Disfagia-- hipofaringe o esófago

o MASA EN el Cuello. Forma más de común de presentación en Panamá

Cualquiera de estos síntomas que no se resuelvan en 2 semanas investigar por Cirujano de Cabeza y Cuello.

Examen de Cabeza y Cuello

● Inspección Visual y palpación bimanual de orofaringe. Con guantes palpan la lengua en su parte lateral (la mayoría de los Ca de lengua en el borde lateral de la misma)

● Examen de laringe e hipofaringe: por vía indirecta (espejo-debe tener todo medico en su consultorio) o directa por endoscopía flexible en la oficina (mas preciso)

o en el examen con espejo se toma el instrumento sujetando la lengua vemos la hipofaringe y laringe. Se debe ver epiglotis, senos piriformes, valléculas, cuerdas vocales verdaderas y falsas, bandas ariepligóticas (desde aritenpides-- epiglotis). Se evalúa movimiento de las cuerdas y si hay lesiones. Todo paciente debería someterse a este examen y con mayor razón si su motivo de consulta es ronquera, dolor o masa en cuello.

● Glándulas salivares examinar visual y manual: parótidas, submaxilares y submentoniana

● Examen neurológico de nervios craneales porque paciente puede venir con parálisis de algún tipo en nervio craneal.

● Examen de las 6 regiones del cuello. Los ganglios patológicos más comúnmente están detrás del ECM. Con paciente de espaldas se sostienen los ECM y se examinan moviéndolos para palpar algún ganglio no visible.

Localización de Metástasis al cuello son predictivas de la localización del primario.

Principios Básicos en Cáncer de Cabeza y Cuello

● Masa en cuello con primario oculto nunca biopsiar sin antes buscar exhaustivamente el primario, ya que la mayoría se trata de tumores metastásicos. Área más común de primario oculto es amígdala, en su parte interna. Hay que tomar biopsias a ciegas. Lo primero a realizar es el examen exhaustivo de orofaringe e hipofaringe dirigido según el nivel de la masa en cuello.

o Masa en nivel III-- primarios en hipofaringe. Examen bajo anestesia en endoscopía directa para buscar primario en base de lengua, seno piriforme, vallecula.

● Considerar examen bajo Anestesia y Biopsias de áreas probables guiados por localización de la masa metastásica si no se halla primario en examen inicial.

● Antes con la falta de Qtx efectiva se realizaba Cx como primera opción. Se realizaban cirugías masivas conocida como “commando procedures”. Estas técnicas provenían de la II Guerra mundial; los pacientes perdían la mandíbula y casi todo el cuello, quedando con deformidades muy severas conocidas como “Andy gump deformities”

● Uso de neoadyuvancia basada en QT con base de cisplatino evita Cirugías masivas y preserva órganos (ie. Mandíbula, Laringe) en 70% de casos. Pacientes estadío III en adelante van a Cx. Estadíos I y II van directo a cirugía sin pasar por neoadyuvancia

o Neoadyuvancia significa inducción inicial para inducir su reducción de tamaño ANTES DE LA CIRUGÍA

o Adyuvancia se refiere a tratamiento adicional POST SOP

OROFARINGE

Clasificación TNM Orofaringe

● T1s CA en situ

● T1 2 cm o menos (solamente)

● T2 2 -4 cm (solamente)

● T3 mayor de 4 cm.

● T4a Invade estructuras contiguas

● T4b Invade hueso, músculos pterigoideos, base de Cráneo, Carótida.

● N1 Un ganglio + menor de 3 cm

● N2 Múltiples ipsilaterales no mayores de 6 cm.

● N3 Ganglios metastásicos mayor de 6 cm.

Estadio en Ca de Orofaringe

● Estadio I - T1No Mo

● Estadio II - T2No Mo

● Estadio III - T3No Mo T1-3N1Mo (Ganglio +)

● Estadio IV A – T4aNo-1,Cualquier N2

● Estadio IV B – Cualquier N3, T4b

● Estadio IV C- M1

Tipos de cirugía radical de cuello

● 3 estructuras importantes en su clasificación: Músculo Esternocleidomastoideo, Vena Yugular Interna, y Nervio Accesorio Espinal (XI). De ellos el que más nos preocupa es el nervio accesorio espinal porque inerva al trapecio. Una de las peores complicaciones de la radical del cuello es la atrofia del trapecio, con gran dolor e imposibilidad de levantar los brazos. Los otros dan solo secuelas cosméticas.

o La disección de una solo VYI no conlleva ningún problema-- la circulación venosa es desviada hacia el lado contralateral. Si sacrificas ambas entonces tendrá cara hinchada, edematosa y azulada.

● Disección Radical de Cuello Standard: se sacrifica Músculo SCM, Vena Yugular Interna, y Nervio Accesorio Espinal, y Ganglios I-V niveles. Es la disección más común. No involucra remover mandíbula por lo que no es tan deformante como los “commando procedures” que incluye remoción de mandíbula, piso de boca, ect.

● Disección Radical Modificada de Cuello – se preservan las 3 estructuras pero linfadenectomía es igual: I – V Niveles. Más difícil y pueden quedar ganglios que no vemos. Se usa más en Ca de tiroides

● Disección selectiva de Cuello – resección de niveles limitados de ganglios i.e. Suprahomoioideos i.e. I-III

Ca de orofaringe

● Incluye labio, mucosa bucal, piso de boca, paladar, faringe.

● Lengua cáncer comúnmente en bordes laterales 2/3 anteriores PERO base de lengua es Hipofaringe.

● Mucosa BUCAL toxicidad común: tabaco masticado.

● Tumores de paladar más comunes son Adeno CA de glándulas salivares menores. Panamá poco común. OJO no confundir con torus palatino (ver imagen a la derecha). Este consiste en una masa en el paladar duro desde nacimiento. El torus clínicamente no tiene significancia excepto para la colocación de prótesis.

● Epidemia de CA Escamoso en pacientes no fumadores y más jóvenes por HPV. Cuando está asociado a HPV tienen mejor pronóstico (P16 +) pero su tratamiento debe ser igualmente agresivo. Mucho más agresivo si relacionado a tabaco u alcohol.

● CA de lengua es el más común (37%). Descartado que sea por trauma crónico, asociación más común es a tabaco fumado

● Tumores de piso de boca invaden lengua y mandíbula-necesitan resecciones marginales de hueso mandibular además de glosectomía o hemiglosectomía.

● Tumores de labio necesitan resecciones en “V” de labio, y cierre primario o rotaciones de colgajo o labio superior. La mayoría de labio inferior. Más común en Texas, “cowboy lips”.

● La parte ablativa la realizan los cirujanos oncólogos y la parte reconstructivas los cirujanos plásticos.

Tratamiento de CA de orofaringe

● Etapas tempranas (I y II): escisión amplia quirúrgica con márgenes negativos. No hay que darle quimio y/o radioterapia.

● Disecciones de cuello solo con ganglios metastásicos palpables, y en pacientes con primario de alto riesgo de metástasis que no han respondido a Qtx (profiláctica). OJO la mayoría son disecciones terapéuticas más que profilácticas

● Se usa biopsia de ganglios centinela en algunos casos tempranos sin ganglios palpables. Se refiere a remover el primer ganglio en la cadena de drenaje linfático de la región.

o Se realiza una linfocintigrafía donde se inyecta Tc99 en el área del tumor primario. 90 min después se cruza al paciente al SOP y con un “navgador” que rastrea radiación gamma se extrae el/los ganglios (1-3). Se realiza cuando se desea evitar una radical de cuello pero no hay ganglios palpables con un tumor agresivo.

● Etapas avanzadas (III Y IV): la mayoría a neoadyuvancia con protocolo de inducción y/o quimioradioterapia i.e. protocolo TAX 324, o 5 FU/cisplatino. Si queda remanente tumoral entonces hacemos cirugía.

Cáncer de lengua tercio medio. Se coloca una pinza en la lengua, se hala y hacemos glosectomía con márgenes amplios garantizados por patólogo.

Pacientes con tumores en regiones muy posteriores hay que hacer mandibulotomía para poder acceder al tumor desde lateral a la parte posterior de la lengua.

En caso de que el acceso este imposibilitado por orofaringe, se realiza una faringotomía en donde se remueve el ECM, incisión en músculos faríngeos y remover el tumor. Luego el paciente va a adyuvancia con RTX.

Protocolo de NEOADYUVANCIA

● Tradicional es 5 FU / cisplatino. Droga principal cisplatino.

● Ahora más el TAX 324 que utiliza 3 ciclos (3 meses) de inducción con PTF (cisplatino, Taxol, 5FU) seguido de quimioradioterapia: Carboplatino-R.T. Agresivo, debe ser paciente en buenas condiciones.

● TAX 324 más efectivo con 33% respuesta completa versus 19% en 5FU / Cisplatino.

● Si la respuesta al PTF es buena: se opera y se deja Ia R.T. para adyuvante postcirugia. Si respuesta es completa se da quimioradioterapia, obviando Ia cirugía.

CA DE LARINGE

La Laringe se subdivide en:

● Supraglotis — Epiglotis a los ventrículos laríngeos — incluye epiglotis, aritenoides bandas aritenoideas, cuerdas falsas y hasta ventrículos laríngeos.

● Glotis — cuerdas vocales verdaderas

● Subglotis — desde cuerdas vocales verdaderas, hasta cartílago cricoides.

La mayoría de las lesiones son epiglóticas o glóticas, más aun las glóticas. En general los tumores de laringe es raro que produzcan metástasis a ganglio, la mayoría crecen localmente. Lo mismo sucede con los tumores de seno maxilar.

TNM CANCER DE LARINGE- Supraglotis

OJO T es localización y si la cuerda vocal se mueve o no

● T1 — Tumor en un solo sitio — Cuerdas Vocales

● T2— Tumor en más de un sitio— Cuerdas Movibles

● T3 — Tumor en Laringe pero Cuerdas fijas

● T4a Tumor localmente avanzado invade cartílago, Tiroideo, tráquea o cuello.

● T4b- localmente muy avanzado — Vertebra, Carótida o Mediastino

● N1 — 1 solo ganglio positivo menor de 3 cm.

● N2a- 1 solo ganglio positivo mayor de 3 cm.

● N2b- Múltiples ganglios positivos menores de 6 cm.

● N2c- Metástasis bilaterales o contralaterales

● N3 — Metástasis a ganglio mayor de 6 cm.

TNM CANCER DE LARIGNE-glotis

● T1a - Tumor en una cuerda vocal.

● T1b - Tumor en ambas cuerdas.

● T2 - Tumor invade Supra o subglotis pero cuerdas movibles

● T3-tumor de laringe con fijación de cuerdas

● T4a-localmente avanzado-invade cartílago tiroideo, tráquea, ect.

● T4b-muy avanzado-invade vértebra o carótida

● N= que supraglótico

TRATAMIENTO DE CA DE LARINGE

● El fin es cura del CA con preservación de la función Laringe.

● Etapas tempranas: Ti, T2- Cirugía parcial o Radioterapia (La radioterapia Radioterapia con Acelerador Lineal: 7OGy con Intensidad modulada (IMRT). Preferimos radioterapia. Cirugía produce más disfunción con Laringectomias verticales u horizontales.

● Etapas más avanzadas: T3, T4- Se usa Neoadvuvancia (TAX 324) que preserva 70— 8o% de Laringes. Quimioterapia de Inducción 3 ciclos más Quimio—Radioterapia (Carboplatino- Radioterapia)

● Laringectomia Total solo si hay mucho residuo o recurrencias post Qx/Rx.

● LaringectomIa por residuos o recurrencia post protocolo completo de quimioradioterapia (20%). Esta cirugía produce que el paciente hable con “voz esofágica”, tragan aire y al eructarlo de vuelta aprenden a producir vocales. Otros optan por la máquina que produce voz metálica. Limitación social importante

● Metástasis a ganglios en CA de Glotis muy raras.

CA DE NASOFARINGE e HIPOFARINGE

● Casi todas presentan en etapas avanzadas (III o mas)

● CA de NASOFARINGE común en China y Exposición a EBV: Cápside viral sirve de marcador.

● Si por ejemplo nos viene un paciente asiático con ganglios cervicales posteriores sospechosos debemos hacer una endoscopía inmediata

● TRATAMIENTO es Quimioterapia de inducción más Quimioradioterapia al primario y ambos cuellos (i.e. TAX 324), POR altísima probabilidad de metástasis.

● Sobrevida peor que otros sitios: alrededor de 40%.

CA DE SENOS PARANASALES

● Senos maxilares, frontales etmoidales, y esfenoidales.

● Síntomas comunes: obstrucción, otitis, dolor, sinusitis y epitaxis.

● Necesita PET-Cr o Cr para descartar invasión a base de Cráneo, Cerebro, u Orbita.

● Recordar que techo del maxilar es piso orbita, por lo que en maxilectomía puede necesitarse exenteración orbitaria para lograr márgenes negativos.

● Múltiples Tumores Raros como:

o Estesioneuroblastoma (tumor maligno del Nervio olfatorio). Tumores grandes techo nariz, pierden olfato primeramente.

o Angiofibroma. Tumor Vascular en Nasofaringe. Pacientes jóvenes, casi 100% presentan epistaxis severa. Se ve en parte posterior de nasofaringe muy vascularizado. OJO CON LA BIOPSIA, de realizarlo el paciente va a quedar en UCI y hacia SOP de emergencia. Hay que seccionar el paladar en el medio para llegar a nasofaringe y luego remover el tumor rápidamente y cerrar.

o Angiocentric T Cell Lynfoma.

TRATAMIENTO DE CA DE SENOS PARANASALES

● Etapas tempranas Maxilectomía total.

● Etapas avanzadas — Neoadyuvancia mas maxilectomía con exenteración orbitaria.

● Tratar cuello solo si hay metastasis (raras) al igual que en laringe.

● Tumores raros cirugía radical más radioterapia.

● Recordar nunca biopsiar Angiofibromas de nasofaringe por sangrado.

CA de GLANDULAS SALIVARES

● Mayores: Parótidas, submaxilares y sublinguales. A medida que su tamaño baja la posibilidad de ser Maligno aumenta: 20%-50%-80%.

● Parótida — presenta la mayor diversidad de histologías que otros sitios.

● Parótida se divide por el nervio facial (VII), entre lobulos: superficial y profundo

● 90% de los tumores de glándula salivar son de Parótida y de estos 80% son benignos.

o Adenoma Pleomorfico (Tumor Mixto benigno)

o Tumor de Warthins ( hombres, bilateralidad y fumadores)

o Oncocitomas. TODOS BENIGNOS.

● Benignos solo necesitan Parotidectomía adecuada, usualmente subtotal.

TRATAMIENTO TUMORES DE GLANDULAS SALIVARES

● la parótida contiene ganglios de Cabeza y Cuello por lo que debe removerse como parte de la Linfadenectomía.

Parotidectomía Tipos:

● Superficial o Subtotal. Se extrae solo lóbulo superficial de parótida protegiendo el nervio facial. Es la más común ya que los 90% de los tumores de parótida están en lóbulo superficial

● Total (Ambos lóbulos: Superficial y Profundo).

● Tumores de lóbulo profundo abomban amígdalas de ese lado. En examen físico se ve amígdala protuyente en orofaringe. Si se percatan de ello, hacer un CT porque casi siempre se trata de un tumor profundo de parótida.

Tratamiento de tumores depende del grado de la diferenciación:

o Tumor Mucoepidermpide. Se divide en de bajasolo parotidectomía y alta agresividad: radioterapia postoperatoria

o Tumor adenoquistico de parótida (alta agresividad). skip áreas en nervios. Puedes sacar el tumor y parece ser que se fue pero tiene células que se alojan en cobertura de los nervios hasta 5 cm. Pacientes regresan post 8 años post parotidectomía de una manera agresiva. Para evitarlo damos radioterapia postoperatoria adyuvante.

o Tumor de células acínicas (baja agresividad). Solo parotidectomía

o Adenocarcinoma (alta agresividad): requieren RTX posoperatoria.

o CA Epidermoide (alto grado)

o Después de Parotidectomía los malignos y de alta agresividad/grado deben recibir Radioterapia adyuvante.

PAROTIDECTOMIA

● Cualquier nódulo preauricular es tumor de parótida hasta que se descarte.

● Primer paso siempre en parotidectomía es identificar el tronco del facial y disecarlo preservando sus ramas ocular (si hay daño el paciente no puede abrir el ojo) y cervicomandibular — Ramus mandibularis al labio inferior (si hay daño, hay labio caído con risa asimétrica)

● Tronco del facial 1 cm debajo del canal auditor óseo y 1 cm profundo al “tip" del mastoide. Con estos landmarks se va preservando con mucho cuidado en todo su recorrido. Una de las claves es agregar mucha agua porque eso blanquea el nervio facial y se ve con mayor posibilidad.

● Parotidectomía subtotal: Lo primero en una cirugía de parótida es encontrar el nervio facial, si no lo hago no funciona la cirugía. Luego disecarlo y protegerlo en todas sus ramitas. Posteriormente se remueve la porción superficial de la parótida.

● Parotidectomía total: más complicada porque no hay solo que preservar el nervio facial sino también levantarlo con gancho de nervios, para disecar la parte profunda de la parótida.

● Siempre resecar con buen margen. Si no pueden quedar residuos de cáncer que recurre, produce una fístula salivar o posible daño al fácil.

● Resecciones de glándula submaxilar: disecar nervios Hipogloso y Lingual preservando ramus mandibularis. SI hay daño al hipogloso legua se desvía al lado de la lesión

● Muchos cirujanos utilizan el “identificador de nervios” para poder identificar el nervio facial. Dispositivo que trasmite corriente, estimula el nervio facial y se observa como la cara se mueve. El problema es que al utilizarlo demasiado corres riesgo de quemar o dañar el nervio facial, produciendo parálisis.