Tumores de páncreas

Son manejados usualmente por subespecialistas. Por lo tanto, los médicos generales, se tiene la expectativa de que tengan una idea de que se trata, severidad y una referencia oportuna.

Tipos de tumores de páncreas

1. Tumores del páncreas exocrino: es inversamente proporcional a lo que uno entiende en Endocrinología o Medicina interna (se estudia más el endocrino) pero en cirugía y en temas de masas, tumores y cáncer es exactamente al revés se estudia más el exocrino.

a. Neoplasias quísticas del páncreas <5% (máximo 10%)

b. Adenocarcinoma de páncreas 90% (nace de células acinares)

2. Tumores del pancreas endocrino

a. Tumores Neuroendocrinos (NET) no funcionante 5%

b. TNE funcionante 1-2%: insulinoma Cuando una patología maligna representa el 90% de los casos, como el adenocarcinoma de páncreas, es importante mantener en mente que cualquier lesión en páncreas puede ser maligna hasta que se demuestre lo contrario.

Objetivos:

● Historia clínica: bien orientada, saber qué preguntar cuando un paciente se presenta con algo sugestivo del páncreas (tumoral).

● Hallazgos semiológicos: qué encontraremos en el examen físico que todos debemos hacer.

● Evaluación inicial: cuáles serían los estudios y laboratorios mínimos iniciales que se deben ordenar e interpretar previo a ser referido el paciente.

● Tratamiento: idea aproximada.

ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS

● El nombre correcto es adenocarcinoma (no cáncer) ya que es un tumor propio de una glándula que secreta algo.

● Representa la 4ta causa de mortalidad por cáncer.

● Se diagnostican anualmente: 150 000. Fallecen anualmente: 145 000. Casi la misma cantidad de diagnosticados, fallecen. Por lo que es importante saber que la probabilidad de sobrevivir es baja y depende mucho de estadíos tempranos.

● La relación de prevalencia entre hombres y mujeres es 1.3:1 (no hay predominancia).

● No hay factores de riesgos concluyentes.

● Hereditario: se ha tratado de identificar algún gen cuya mutación codifique para CA de páncreas, aún no se ha descubierto. Se han identificado familias completas cuyas madres, abuelas, padres, primos, tíos, todos padecen de CA, pero hasta el día de hoy no se ha encontrado el componente hereditario.

Registro Nacional de CA de Panamá-Boletín estadístico 2015-2017 (Publicado 2019)

En Panamá se tenía un total de 114 casos para el 2015, es una incidencia baja contando los millones de habitantes. 114 casos de los cuales 58 hombres y 56 mujeres, la distribución por género se mantiene en Panamá. 2016 → 164 casos. 2017 → 196 casos. Esto representa ¿un gran incremento de casos? la respuesta es una gran interrogante, no se sabe. ¿Se han diagnosticado mejor? ¿se refieren mejor? ¿Se están entrenando mejor a nuestros médicos generales? NO SE SABE, si bien cada año la población crece y consecuentemente habrá más casos.

Esta es una tendencia muy discreta en la cual no se llegan ni a los 200 casos al año, pero este reporte queda muy corto en responder ¿Qué pasa con esos pacientes que se diagnostican?

Estudio: Adenocarcinoma de Páncreas en el ION Panamá 2013 a 2018.

Se encontró que en el ION se manejaron 50 casos al año, pero la estadística Nacional dice que se diagnostican entre 150 y 200, pues no se sabe que ha pasado con esos otros 100 casos; entonces hay una discrepancia importante.

Al observar la distribución por estadio nos damos cuenta que la sobrevida es tan baja, de todos los pacientes que se atendieron en ese periodo, que fueron un total de 294, sólo el 5% estaban en un estadio temprano resecable, 25% irresecable o localmente avanzado al momento del diagnóstico y un 70% de los pacientes se presentaron con metástasis a distancia.

Así que esto puede dar una idea local y nacional de panameños de cómo se comporta en una Institución de referencia el CA de páncreas. Es una enfermedad agresiva, de presentación tardía en la cual se necesitan mejores estrategias para aumentar el porcentaje de diagnóstico en estadios tempranos (resecables)

Término de PANIN: PAncreatic Intraepitelial Neoplasia son los cambios celulares que ocurren si entendemos el CA de páncreas o el ductal invasivo como una progresión ordenada, eso no siempre ocurre, pero, así como en el CA cervicouterino que se ha identificado las neoplasias o las alteraciones intraneoplásicas: grado I, II, III, antes de convertirse en un invasor. También en el páncreas se han identificado células premalignas que van desde PANIN I (Ia, Ib), II, III. El PANIN III es sinonimo de carcinoma in situ.

Se han identificado algunas de las alteraciones moleculares y genéticas como las alteraciones del p53, la kinasa N2A (CDKN2A), el K-ras mutacional, todo esto sigue una hipótesis en el que queremos creer que hay una progresión ordenada, y muchas veces tratamos de identificar el CA de páncreas en estas etapas iniciales.

Existe una entidad que realmente de todas neoplasias de páncreas no malignas, que es la IPMN significa Neoplasia en la mucosa, mucinosa papilar intraductal, esta es una lesión usualmente incidental, asintomática.

Hay dos tipos: Main Duct y Side Branch, suele ser premaligna, cuyo riesgo de pre malignidad es bajo, suele ocurrir relacionado a los ductos, hay uno del ducto principal y otro del ducto secundario, este tipo de neoplasia se está diagnosticando con mayor frecuencia debido a que estamos utilizando imagenología más especializada.

Las neoplasias de Side Branch son de 1% de tipo canceroso y el de Main Duct (Conducto principal) tiene mayor porcentaje de malignidad un 20 %, no siempre debe ser operado, pero siempre debe ser manejado por un especialista.

En el IPMN en el páncreas el colédoco distal, se une con el conducto de Wirsung o pancreático principal con el Conducto Santorini accesorio; entonces cuando hablamos del Side Branch, decimos que el conducto principal está intacto, no está dilatado pero existen ramificaciones o ramas derivadas de eso , que es lo que llamamos ramas secundarias; entonces en el Main Duct es cuando en el conducto principal, cuando hay dilataciones saculares, de células mucinosas se desarrollan dentro del conducto principal, a veces es de formación total o de formación parcial.

¿Cuáles son los cuatros carcinomas periampulares que debemos tener en mente cuando evaluamos un problema pancreático?

● Carcinoma de Páncreas

● Adenocarcinoma de la segunda porción del Duodeno

● Colédoco distal

● Ámpula distal

Todo lo que obstruya o ocupe espacio en el área periampular puede corresponder, sin saberlo bien a veces, al duodeno de segunda porción, al colédoco distal, ampolla de vater o finalmente al páncreas mismo.

Adenocarcinoma cola/cuerpo de páncreas

La cabeza del páncreas no es el único lugar en el que aparece el cáncer, pero es el más común estadísticamente y epidemiológicamente.

● 10 a 20% de los carcinomas de páncreas aparecen en cola y cuerpo del páncreas, no son muy frecuentes.

● Se ven en estadios más avanzados.

● Da pocos síntomas, pero de los pocos a diferencia de la cabeza de páncreas, el dolor abdominal es el síntoma más frecuente. El cuerpo del páncreas está muy cerca del tronco celíaco y este tiene el plexo celíaco donde mucha de la inervación sensitiva del abdomen, pasa por allí. Cuando está localmente avanzado, el dolor abdominal referido hacia la espalda tiende a ser frecuente en comparación con el de cabeza de páncreas que para que produzca dolor tiene que tapar algo muy significativo.

Presentación clínica (enfocada en el Cáncer de cabeza de páncreas que corresponde al 90%)

● Puede estar asociado a debilidad y pérdida de peso

● Ictericia obstructiva: es un signo y síntoma cardinal que debe llevarnos a siempre sospechar en un paciente de cierta edad que podemos estar frente una malignidad. Es cierto que hay otras causas de ictericia obstructiva pero esta sigue siendo el evento cardinal.

● Dolor abdominal puede estar ausente o muy leve.

Examen físico

● Signo de Courvoisier: vesícula palpable o masa palpable en hipocondrio derecho en ausencia de dolor. No está asociado a ningún signo ni síntoma inflamatorio ni infeccioso (nada de fiebre, ni elevación de leucocitos). En el contexto de un paciente con ictericia obstructiva o con sospecha de malignidad intraabdominal, tenemos una vesícula palpable sin dolor. Cuando una vesícula se distiende usualmente duele y eso ocurre en las colecistitis, en muchas entidades benignas, pero cuando la dilatación de la vesícula es crónica, la vesícula se acostumbró a estar dilatada y ya deja de doler, en otras palabras hay analgesia por cronicidad. Por eso es sugestivo de Carcinoma periampular (pueden ser 4 tipos de cánceres antes mencionados)

● Síndrome de Trousseau: es un síndrome paraneoplásico, en el contexto de una malignidad, ya sea que la sepamos o no la sepamos hay ciertos cánceres que tiene un estado de hipercoagulabilidad que produce una trombosis migratoria, usualmente en extremidades inferiores, de manera que un paciente que debuta con una trombosis de miembros inferiores, se le hacen todos sus signos, USG, por favor acordarse antes de referirlo al hematólogo pensar si este paciente tendrá un cáncer de páncreas, este es el más asociado por mucho al Síndrome de Trousseau, de manera que muchos dx de cáncer de páncreas se hacen en pacientes con trombosis venosa profunda, que no se nos olvide esta asociación.

¿Cuáles son los 4 hallazgos al examen físico de una enfermedad intraabdominal maligna avanzada?

R/ Ascitis

Nódulo de Sister Mary Joseph (es una lesión sólida, en el área umbilical, al examen físico se palpa como una nodulación, a veces puede estar inflamado, a veces a avanzado tanto que infiltra la piel, puede cambiar los colores de la piel, es muy característico del examen físico y muchos lo confunden con una hernia, pero estas suelen ser blandas, no están incarceradas y el paciente sin dolor, de manera que induración sería la palabra que usaría para describirlo en el área umbilical es altamente sospechoso de una metástasis transcelómica de una enfermedad intraabdominal que llegó hasta la capa peritoneal y suele ubicarse en el área umbilical, pero es realmente detrás del ombligo donde se ubica.

Ganglio de Virchow: ganglio supraclavicular izquierdo palpable al examen físico nos habla de una metástasis linfática intraabdominal hacia la cadena lateral izquierda o supraclavicular debido al conducto torácico.

Repisa de Bloomer o tacto rectal en repisa. A la hora de hacerle un tacto rectal a un paciente, que es mandatorio para descartar lesión en el TGI bajo, a la hora de palpar la pared anterior del recto, sobre todo en mujeres, logramos definir un área irregular parecido a las repisas de la pared, es decir, desniveles en escalera; en vez de ser una palpación lisa y uniforme, sentimos una irregularidad.

Estos son 4 hallazgos semiológicos que debemos conocer como signos físicos de metástasis intraabdominal en enfermedad avanzada.

Laboratorios e Imágenes

● Hemograma Completo

● CA19-9 es el marcador tumoral casi específico para páncreas y vías biliares. Suele estar elevado por arriba de 200 en casos de malignidad. Hay una probabilidad directa en el reporte de CA19-9 y metástasis; hay estudios que han demostrado que cuando está por arriba de 1000 la probabilidad de enfermedad avanzada está en 80%.

● Ultrasonido HPB (hepatobiliar). Cuando nos llega un paciente con clínica sugestiva y datos de laboratorio sugestivos es mandatorio como primera herramienta para determinar si hay líquido abdominal, obstrucción de las vías biliares, dilatación de las vías biliares, vesícula, lesiones en el hígado.

● CAT multicorte- trifásico. Estudio de elección para evaluar al páncreas en este momento. La palabra trifásico quiere decir que dentro del gantry, el radiólogo introduce el contraste por la vena y dependiendo del tiempo en que las imágenes son obtenidas en segundos sabemos si el contraste está en la arteria, vena o porta. Por esto es fundamental definir una lesión pancreática no solo para terminar de hacer diagnóstico sino también para la resecabilidad.

● Ultrasonido Endoscópico (EUS) tiene una imagen mucho más directa del páncreas.

● ColangioRM vs CPRE: la CPRE se reserva para los casos de ictericia cuando queremos resolver una ictericia obstructiva que podría ser una colangitis.

Cáncer de Páncreas en cuanto los estadios TNM:

● T1: es la más común. Suelen estar hacia la cabeza del páncreas. Recordar que el cuello quirúrgico del páncreas lo define la Vena Porta.

● T2: Hacia el cuerpo.

El CAT es el gold Standard pero en algunas ocasiones se utiliza la RM si sentimos que nos dará algo adicional.

Manejo

El Ca de páncreas tiene 3 presentaciones que tiene 3 formas de tratamiento diferentes:

● Enfermedad resecable: Resecable se define que no involucra ninguna estructura vital. El bisturí tiene un rol ya sea abierto, laparoscópico y de allí viene el procedimiento muy famoso de Whipple. Allen Whipple fue un cirujano norteamericano que hace muchos años describió esta técnica. Obviamente la técnica actual no tiene nada que ver con la que él describió, pero se sigue llamando igual. Él describió una pancreatoduodenectomía o una resección de la cabeza del páncreas en 3 tiempos. En una sola intervención quirúrgica o Whipple quitamos cabeza de páncreas, duodeno, colédoco distal, vesícula biliar parte del yeyuno donde está el ángulo de Treitz y a veces el estómago distal. Todo esto se quita en bloque, no se quita por estructuras separadas y luego volvemos a reconectar todo eso por anastomosis a 3 lugares: anastomosis al estómago, páncreas y a la vía biliar. El término anastomosis no es más que empate, de manera que a esto lo denominamos de manera sencilla resección pancreática cefálica.

● Enfermedad borderline o limítrofe: Aquella que involucra algunas estructuras vasculares que probablemente requieran una reconstrucción muy compleja o no se pueda hacer por un tema vascular. Los pacientes que tienen enfermedad borderline tratamos de no operarlos de entrada, sino que a estos pacientes los sometemos a un procedimiento oncológico conocido como Neoadyuvancia: -Neo viene de antes de o nuevo y adyuvancia viene como del tratamiento que damos para ayudar al tratamiento primordial. Por lo tanto, el tratamiento primordial todavía y espero que algún día no sea así porque la verdad es que nos hemos quedado cortos en tratar de curar esta enfermedad, pero el tratamiento primordial sigue siendo operar o remover el tumor, por lo tanto, la neoadyuvancia es lo que hacemos antes de remover el tumor o antes del tratamiento principal. En este caso lo hacemos en la modalidad de quimioterapia/radioterapia dependiendo del caso y luego pasamos a una Whipple si el tumor lo podemos resecar, pero esto ya es mucho más complejo, mórbido y de mayor mortalidad.

● Enfermedad irresecable: No es posible quitar tronco celíaco más páncreas sin que el paciente no sobreviva. La verdad no tenemos ningún tratamiento efectivo. Lo único que podemos hacer es un tratamiento paliativo quirúrgico: En la cabeza derivamos la vía biliar y derivamos la vía digestiva o damos quimioterapia paliativa, pero la expectativa de vida no supera el año todavía.

Preguntas

● Existe descrito algún tamizaje para cáncer de páncreas?

No existe ningún screening hasta el momento. En paciente con temas familiares de cáncer de páncreas que no hemos encontrado una mutación genética pero que creemos fielmente que debe haber un componente, les hacemos ultrasonidos endoscópicos una vez al año y esto no está escrito en ninguna guía americana, europea australiana, este un tema de querer ofrecerle al paciente el estudio más sensible que podemos tener de una lesión pequeñas, por lo que le hacemos el ultrasonido endoscópico en caso seleccionado (tengo en mi práctica 3 grupos de familias en lo que todos han tenido cáncer de páncreas y los mantenemos vigilados con ultrasonidos endoscópicos aquí en panamá, ojalá ninguno desarrolle cáncer de páncreas).

● ¿Cuál es el pronóstico de vida del paciente que es sometido a cirugía de Whipple?

En Panamá, ¿qué porcentaje de cánceres de páncreas son resecados? eran tan pocos como 5%, así que trata de imaginarte que solo podemos llevar al quirófano con suerte menos del 5% de todos los diagnósticos de cáncer de páncreas. Así que es una intervención quirúrgica que hacemos pero que no es muy frecuente por temas de porcentaje y presentación. Es verdad que no hay muchos en panamá que nos dediquemos a esto, la experticia en Whipple es muy poca, pero aún haciéndola que es la validez de tu pregunta, No quise contraria tu pregunta con otra pero era para que vieras lo poco que podemos ayudar a los pacientes porque llegan tarde la mayoría, pero aquel que llega a tiempo vamos a pasar a la whipple.

Cuando yo le explico a un paciente con posibilidad de resección, que hagamos una whipple, lamentablemente hoy en día los números es que solamente 1 de 5 viven a largo plazo. Probablemente la mayoría sobrevive a la cirugía y el tratamiento, hoy en día la whipple ha llegado al punto que la mortalidad está por debajo del 3%, así que la hacemos con mucha frecuencia y muchas recomendación.

Pero de 5 pacientes que yo opero de Whipple, si yo los siguiera el suficiente tiempo, a ellos llevo más de 10 años de seguirlos hemos perdido 4. Asique aun cuando lo operemos temprano la resección quirúrgica no sigue siendo la respuesta para cáncer de páncreas ni el resecado. Es por eso que hoy en día tendemos a combinar tratamientos, a todos les damos tratamientos sistémicos, inmunoterapia y cirugía con todos lo que tengamos, pero lo cierto es que no tenemos ni idea de cómo tratar el cáncer de páncreas. Así que sigue siendo la cirugía con un 20% de sobrevida

● ¿La causa de mortalidad (en tiempo) en estos pacientes, es por el mismo cáncer de páncreas o de complicaciones de la cirugía?

o R: Del cáncer de páncreas.

● Entonces la cirugía (Whipple) se le hace a ese 5% que llega a una etapa temprana?

o R: A todos los pacientes con enfermedad temprana le hacemos Whipple.

o A todos los pacientes con enfermedad Bordeline, eso puede representar un porcentaje adicional, a veces le hacemos Whipple o a veces no, todo depende que tanto involucran a otras estructuras. o En conclusión: A todos los pacientes potencialmente se lo hacemos, pero lamentablemente son la minoría (5%), pero son candidatos.

Explicación del ganglio umbilical

El nódulo de de sister Mary Joseph lo que ocurre es que muchas veces se fija ciertos “nombrecitos” (yo escuché eso) y siente que es relevante. El ganglio de Mary Joseph es un indicativo de enfermedad o malignidad intraabdominal avanzada; así que este ganglio lo puede dar CA de ovario, CA de páncreas, CA de estómago, CA de colon, etc; la diseminación transcelómica no es exclusiva del páncreas.

Preguntas por parte de los estudiantes y respuestas

● ¿Cuando se habla de una IPMN como un hallazgo premaligno, eso también se opera o tiene un tratamiento aparte?

R: Es altamente complejo. Existen guías que te dicen que debes hacer en cada caso, hay algunos que se tienen que operar mientras que otros es mejor observarlos. Depende de la localización, hallazgos que se deben describir en la tomografía, antecedentes de los pacientes. En un paciente que toda su familia ha tenido cancer de páncreas, yo no dejaría ni observaria ninguna IPMN, como aquel paciente de 80 años con una IPMN de ducto secundario o side branch, no lo operaría de ninguna manera, porque la probabilidad de malignidad o que le de tiempo de malignisarse es muy baja, entonces hay un contexto clínico radiológico que se suma a solamente el hallazgo. Pero sí, la gran mayoría lo podemos observar, siempre habrá un porcentaje pequeño de lesiones premalignas que necesitamos ir a operar.

● Cuando uno quiere estudiar las vías biliares se realiza una resonancia en este caso, según nos comentaron en otra clase, aunque no se encuentran litos ni nada ¿Como uno sabe que tiene que ordenar la resonancia o el CAT?

R: Si tú te quedas con la idea que el Dr Cukier dijo que para el páncreas CAT y punto, podrías cometer el error de no tomar bien decisiones dependiendo de cada caso. Si tú tienes un examen físico que es específico del último paciente que viene en la que tú estás sospechando de un carcinoma periampular ese es tu diagnóstico de trabajo. Tienes un señor que tiene la edad de riesgo, que tiene una ictericia obstructiva, no tiene datos de colangitis, sino que simplemente está amarillo. Tú estás pensando en algo crónico y que está probablemente obstruyendo esa vía biliar distal. Así que en tu mente tu diagnóstico de trabajo clínico, solo con lo presentado, es de un carcinoma periampular. Cuando uno piensa en eso, viene el recuerdo de que a mí me enseñaron que si yo sospecho de un carcinoma periampular, el estudio de elección y el que sigue, es una tomografía trifásica, porque te va a permitir ver la estructura de las cuatro cosas que estás pensando.

¿En qué momento la resonancia magnética o la colangioresonancia tiene un rol?

● Es el estudio de mayor sensibilidad para las vías biliares intra y extra hepáticas. Eso quiere decir que, si tienes alguna duda o tu diagnóstico está enfocado únicamente y exclusivamente a las vías biliares llamese intra o extra hepáticas, probablemente esa duda solo la puedas aclarar con una colangioresonancia o una resonancia magnética. Pero para que tengas esa duda, deben haber pasado muchos pasos antes, de manera que es poco probable que un médico general llegue a decir “quiero una colangioresonancia”. Para que llegues a ese punto, tienes que haber entendido y descartado una gran cantidad de procesos antes.

● Es verdad que la conlangioresonancia es el estudio más sensible y específico que tenemos para vías biliares, pero no necesariamente es el que usamos deliberadamente en cualquier cosa que tenga que ver con las vías biliares. Por eso, sospechando de un carcinoma periampular no pidan una resonancia, sino que en este caso necesitamos una tomografía.