Tumores malignos de la mama

El cáncer más común es el ductal invasor.

Diferencia entre cáncer invasor y no invasor, se relaciona al lugar del crecimiento de las células. Cuando se queda dentro del ducto, se llama ductal in situ. Cuando rompe el ducto se llama invasor. El cáncer in situ no necesita quimioterapia y el tumor no va para los ganglios; el invasor sí necesita quimioterapia y va a los ganglios.

Etapas del cáncer: van del I al IV. El carcinoma in situ es etapa 0. Hay un cáncer en particular que se llama cáncer, pero NO es cáncer, el carcinoma lobular in situ, aunque es pre-maligno. No hay que darle tratamiento.

Probabilidad de desarrollar cáncer

Bien común en Panamá 1 en 8 mujeres va a desarrollar cáncer es el número 1 y en hombres es la próstata ambas son glándulas, la detección temprana salva vidas. En centroamérica la incidencia es de 30 /100000 mujeres (500-550 casos al año), siempre hay un subregistro por que los datos de los hospitales privados no llegan tan rápido al oncológico que es el que lleva los registros.

Factores de riesgo de cáncer de mama

1. Sexo: mayor en mujeres 100:1 con los hombres

2. Edad promedio 65 años

3. Riesgo genético

○ 5-10% BRC1 y BRC2 es bien chico el porcentaje, la mayoría son esporádicos o sea ambientales no sabemos cuál es la causa muy pocos son genéticos

○ 10% al 20% de CA de mama son hereditarios

○ 7% mutaciones en BRCA1/2

○ Mutaciones en BRCA = (HBOC) síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario. Cada vez que tengas un cáncer de ovario también buscar por cáncer de mama ya que es bien raro y cuando aparece se asocia al cáncer de mama. Por eso mujeres con el componente hereditario hay que quitarle los ovarios y las trompas también

4. Cáncer en otra mama

5. Radiación en el pecho por linfoma en edad joven 10 -12 años, le sale cáncer 40 años después, antes se usaba bombas de cobaltos y no se llevaba una medición de la cantidad de radiación

6. Hormonas post menopáusica 8 veces más riesgo de desarrollar cáncer de mama según un estudio en JAMA aplicado a enfermedad en el 2002 por lo que ya no se usa

7. Raza: negra más alto que la blanca

8. Mamas densas: tejido en la menopausia debe estar atrofiando o se mantiene densas y son difíciles de ver en la mamografía eso quiere decir que están llenas de glándulas, es por ello que a las jóvenes no se realiza la mamografía por sus mamas son muy densas entonces no se ven nada por eso se recomienda a los 40 años

En una paciente de 50 años tiene 2% de desarrollar cáncer, pero si tiene positivo los genes BRCA 1 o 2 aumenta a un 50 % Y SI TIENE 70 años hasta un 87% de riesgo de cáncer de mama.

Nosotros usamos un promedio de 60%

La población general 8%

Riesgo de tener cáncer en la otra mama 60%

Si tienes cáncer de ovario el riesgo es de 44%

En estos casos hacemos algo que se llama mastectomía profiláctica como Angelina Jolie donde a su mamá y su hermana le dio cáncer de mama, en la prueba genética le salió BRCA1 positivo o sea 60% riegos de tener cáncer antes de 60 años y cuando se la quitan el riesgo disminuye a 1%. Se quitó las mamas, las trompas y los ovarios.

Lo que uno mide en la prueba de BRCA son mutaciones aproximadamente 1000 mutaciones por eso la prueba demora entre 10 días y 4 semanas. El estudio antes costaba 5000 dólares, hoy día cuesta 700 dólares medir 40 mutaciones. El BRCA está en el cromosoma 17. El DNA está todo el día duplicando, pero tenemos algunas moléculas o genes supresores que bloquean si hay alguna aberración en la secuencia de DNA y si hay algún error El BRCA lo agarra y lo repara. Entonces la mutación es que haya ausencia del BRCA.

BRCA 2

También da cáncer de mama, pero en menor proporción da bastante cáncer de próstata en hombre y páncreas. La aberración en el hombre PALP 2 riesgo en cáncer de páncreas (Conocimiento General). Los judíos askenazíes es obligatorio realizar el BRCA2 ya que el 90% presentan esta aberración. En Panamá es más común en judíos de Siria. La mutación es 185 del AG, 188 del 11.

Hay veces que te dice BRCA 2 que no tiene significancia clínica lo cual significa que sale una mutación que nunca se había comprobado antes que produce cáncer.

Si el paciente presenta esta aberración el Dr. recomienda mastectomía bilateral para disminuir el riesgo de 60% a 1%.

Prevención en BRCA 1 y 2

- Mamografía anual 25-35 años

- Examen clínico cada 6 meses

- Quimioprevención con tamoxifen BRCA2

- Mastectomía profiláctica bilateral (luego de tener hijos)

- Ooforectomía y salpingectomía profiláctica (debido a que vienen del mismo origen embriológico)

- Dieta y ejercicio

No es algo que se deba divulgar libremente porque puede afectar su vida laboral.

BRCA TEST

- Examen de Sangre o de citología de mucosa oral

- Familiar con cancer

- Costo inicial 750$

- Costo a los Familiares subsiguientes 500$ (ya se sabe dónde está la mutación)

- Consejero Genético antes de la prueba

- Medimos 36 mutaciones diferentes en cáncer.

Algunos cánceres y genes asociados

● BRCA 1, 2 → Cáncer de ovario, páncreas, próstata

● Li-fraumeni → Bien común, da casi todos los cánceres

● Cáncer hereditario gástrico → tiene que quitarle el estómago

● ATM positiva → ataxia, telangiectasia, cáncer de mama, pero estos pacientes no se pueden radiar ya que presentan una hiperreactividad a la radiación por esos e procede a la mastectomía

● En cáncer de colon, los pacientes que tienen Síndrome de Lynch les va mejor con un tipo específico de quimioterapia que no es la convencional.

Factores que disminuyen el Riesgo de Cáncer de Mama

● Ejercicio → 3-4 hrs de ejercicio a la semana disminuye el riesgo 30% - 40%, mejores resultados en premenopausia y en IMC normal

● Embarazo a Edad Temprana: 50% de la reducción, beneficio mayor si es antes de los 20 años.

● Amamantar: ya que mientras se da pecho no se ovula. Reducción de 4.3% por cada 12 meses de dar pecho. 7% de reducción con cada bebé

● Uso de los bloqueadores de receptores de estrógeno → Tamoxifen

● Bloqueadores de Aromatasa → en las mujeres menopáusicas se les da inhibidores de aromatasa en lugar de inhibidores de estrógenos y tienen menos efectos secundarios.

Factores de Riesgo

● Tener el primer hijo a los 35 años

● Menarquia antes de los 10 años

● No haber dado pecho

● Actividad física

● Obesidad

● Alcohol

● Familiares con cáncer de mama

● Biopsia previa.

El factor de riesgo principal es tener menstruaciones ininterrumpidas.

GAIL MODEL: mide el riesgo de desarrollar cáncer de mama a los 5 años hasta que tengas 90 años.

● Edad de la paciente

● Edad de la menarquia

● Edad del primer embarazo

● Familiares con cáncer de mama

● Historia de Biopsias

● Actualizado para pacientes africanos americanos.

Pacientes africanos americanos: Hoy en día te ponen hispánico, no hispánico, africano, americano, y orientales. Antes solo para los blancos, si no eras blanco no te salía el estudio bien.

Te sale el riesgo a 5 años y el riesgo a 90. Si el riesgo es alto tienes que tomar tamoxifen (bloqueador de estrógenos), entonces eso disminuye el cáncer de mama significativamente, el problema es que el tamoxifen tiene muchos efectos secundarios, entre ellos, cáncer de útero, entonces muy poca gente toma el tamoxifen como profiláctico (nolvadex es un nombre comercial para tamoxifen).

QUIMIOPREVENCIÓN

● Gail Model

● Riesgo a 5 años y 90 años

● Tamoxifeno y raloxifeno disminuye riesgo en postmenopáusicas

● Tamoxifeno en premenopáusicas

● 50% de reducción de Ca invasor con tamoxifeno

El único cáncer que tiene quimioprevención es el cáncer de mama y es tomando nolvadex (tamoxifen), medicina que tiene 40 años en el mercado, ha sido múltiplemente estudiada y tiene efectos secundarios, el principal es la trombosis venosa profunda 1:3000, cataratas, cáncer de endometrio 1:3000 también, pero cuando hicieron los estudios (doble ciego), con personas normales (placebo) vs. personas tomando tamoxifen, salió estadísticamente significativo. O sea que sabemos que el tamoxifen da cáncer de endometrio, entonces mucha gente no quiere tomarlo, sin embargo, hay un 50% de reducción de cáncer de mama y si tiene BRCA 2 mejor aún.

Este es el único medicamento que sirve para la quimio prevención y las personas no se atreven a tomarlo.

MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA (diagnóstico)

● Autoexamen de la mama (casi nadie lo menciona porque en los Estados Unidos lo eliminaron de su prevención ya que es costoso hacer propagandas y se ha demostrado que las mujeres no se encuentran las lesiones hasta que están grandes y la razón de esto es porque examinarse la mama no es fácil y no lo hacen)

● Mamografía

● Tomosíntesis

● Ultrasonido

● Resonancia magnética (MRI)

DIAGNÓSTICO

EXAMEN FÍSICO

Lo importante es levantar el brazo arriba de la cabeza porque al hacer eso uno contrae el pectoral, se estira y al estirarse entonces la mama es más fácil de examinar. Cuando están en la regadera o al frente del espejo es más fácil verlo, entonces con el lado contrario, la mujer se examina la mama de forma circunferencial.

Suben los brazos, porque cuando caen uno puede ver si tienen una retracción más fácilmente.

Siempre es bueno usar las dos manos si se puede, para examinar al paciente es mejor. Así un pelotea la mama y es más fácil encontrar las cosas.

VENTAJAS DE LA MAMOGRAFÍA

● Se encuentran los tumores más pequeños (encuentras tumores más temprano)

● No han hecho metástasis todavía

● A veces no necesitan quimioterapia

¿Cómo se realizan las mamografías? Se utilizan usualmente 4 tomas. Se hace en dos tomas de cada lado. Una que se hace craneocaudal (se comprime de arriba hacia abajo) y la otra se hace oblicua (se comprime de los lados hacia el centro)

TÉCNICA DE MAMOGRAFÍA

Hoy en día uno los ve por computadora, pero antes se revelaban y se tenían que ver en mamografías, una al lado de la otra (como imagen de espejo) porque así es más fácil ver si hay alguna asimetría. En donde si tiene tejido mamario de ambos lados es normal, pero si tiene de un lado y del otro no, entonces es un cáncer, por eso es que nos gusta ponerlo como imagen de espejo.

● Rayos X

● Dos tomas por lado (si no hay prótesis)

● Cuando hay prótesis son 4 tomas por lado porque la mama no se ve tan fácilmente.

● El resultado es casi instantantaneo, debe estar en un día

Una de las innovaciones que hay actualmente, que no ha llegado a Panamá es la detección con ayuda de computadora (CAD), el cual te dice donde hay una lesión sospechosa y la marca en la placa de la mama, es un nuevo Software.

Otro dispositivo que es el más utilizado es la Tomosíntesis que es más caro comparado con la mamografía normal que cuesta 50$ y la tomosíntesis entre 150$ el cual consiste en un máquina con un software el cual toma una mamografía a más 15 grados y a menos 15 grados y con eso saca como 100 slide para que puedas verlas en 3 dimensiones diferentes , como si vieras las fotos a escala, es importante ya que con esta técnica se ha encontrado tumores más temprano, y microcalcificaciones es llamada Mamografía con Tomosíntesis o 3D.

Hay otras que son con contraste intravenoso es de utilidad para cuando tienes dudas en un alesión que es confusa osea que no la puedes ver de una vez en la mamografía pero si la vez con el contraste,sirve para screening o para ver una masa específica, la desventaja es el contraste intravenoso que le tienes quedar a la paciente, porque hay riesgo de alergia y daño renal, es llamada Mamografía con Contraste.

Todas las mamografías se rigen por un sistema de clasificación que fue descubierto por el Dr. Opamss de Harvard, con los criterios BIRADS que van de 0 a 5, esto es para que radiólogo coloque si la lesión es sospechosa Birads 4 y si es cancer Birads 5, entonces esto le dice al médico que está obligado en hacer una biopsia cuando es tipo 4, ya hay más de un 15% de probabilidades de ser maligno.

La Resonancia magnética en la mama es bien importante, hay una máquina que se llama Aurora, que es específica para Cáncer de mama, sólo se utiliza en eso casos, las pacientes se colocan boca abajo, y los senos se colocan en unas aberturas en la máquina, se les coloca contraste el Gadolinio, a las pacientes, este proceso demora casi 40 minutos, pero si la lesión se pinta a los 5 minutos de haber colocado el contraste es cáncer. También la RM se utiliza para pacientes con factores de riesgo de BRCA, Rotura de implantes, Mamas densas, es un mecanismo que utiliza ondas magnéticas cero radiación, es más costosa,pero también puede tener muchos falsos positivos.

Otro estudio sería Test Gamma, que utiliza tecnecio, más que todo se utiliza para cuando una paciente tiene metástasis y quieres ver cuál es el origen primario, se le inyecta contraste intravenoso.

Recomendaciones de Mamografía (según American Cancer Society)

- Antes era a partir de los 40 años, pero esto ha cambiado. Se ha demostrado que si empiezas a los 45 años hay más oportunidad de encontrar un cáncer de mama que si empiezas a los 40 años a hacer la mamografía.

La recomendación según el USPSTF

- Dentro de los 40 a 44 años puedes hacerlo si quieres, pero desde 45 a 54 años se hace anual, luego de los 55 años se hace cada 2 años.

- Debe seguir mientras la esperanza de vida sea de 10 años, es decir, si tengo 80 años y voy a vivir hasta los 90 entonces no me hago más mamografía, al menos que me encuentre algo.

- Las mujeres de alto riesgo se hacen mamografías y MRI de mama cada año.

Clasificación TNM, para el cáncer de mama

Lo más importante que debemos saber es que T0 = in situ; T4D= carcinoma inflamatorio (cuando se va a la clasificación, queda en etapa 3)

Los ganglios linfáticos, la clasificación es clínica. Si se siente un ganglio, hay varios o si están fijos. Esto cada 4 años cambia. N0= no hay metástasis, N1=Metástasis a ganglios axilares móvil, N3= Metástasis ganglios fijos, N3: Ganglios supraclaviculares

Metástasis. Todo cáncer tiene un lugar a donde más comúnmente va, en mama va para el Hueso, Pulmón e Hígado.

Enfermedad de Paget de la mama

Es un cáncer de mama que sale por el ducto y se manifiesta en el pezón. Es raro

Se ve como si fuera un eccema en un solo lado. Hay mujeres que producen eccema, pero en las dos mamas y casi siempre sería por alergia a la tela del sostén algún jabón que se usó o cremas.

Histología carcinoma invasor

- Histológicamente los más comunes que vemos, casi todos son ductales (75%), lobular (5-10%), pero también hay tubular (2%), medular (5-7%) y mucinoso coloide (3%).

Carcinoma lobular in situ

El carcinoma ductal in situ

- Es cáncer temprano

- No migra a los ganglios linfáticos

El carcinoma lobular in situ, NO ES UN CÁNCER, pero es un factor de riesgo.

¿Qué pasa si llega una mujer < 30 años con nódulos en la mama? Lo más probable es que sea algo benigno, pero la paciente tiene que regresar en 6 meses o hacerse un USG para garantizar qué es lo que estamos viendo

Si llega una paciente de 80 años con nódulo en la mama, NO es benigno, hay que ponerle atención. Hacerle mamografía, USG.

Hay varias formas de hacer biopsia

- Biopsia abierta: en pacientes donde no hay forma de quitarlo si no se quita todo

- Biopsia por USG (Tru-cut): se coloca una aguja donde está la lesión, la dispara. Hay varias formas de aguja.

1) Donde está la lesión se dispara la aguja por el medio y sale la muestra (Imagen superior)

2) Hay otras la cual la colocas por debajo y tiene una ventanita debajo (imagen inferior) y se va succionando toda la lesión, se pueden hacer 20 a 30 disparas hasta que se desaparezca del todo la lesión; este se puede usar en fibroadenoma o enfermedades benignas. La ventaja es que hace un estudio mucho más fácil y no hay que estar sacando y metiendo la aguja. está de deja adentro y saca toda la muestra. Es mucho más costosa

- Biopsia Estereostática: Cuando se tiene microcalcificaciones en la mama, es decir, puntilleos que parecen como calcio, que son riesgo de cáncer de mama. No se pueden tocar, sólo se pueden ver por mamografía. La paciente se acuesta y deja el seno colgando por un orificio.

En un mamograma, se toman una foto a los -15 y a los +15 grados y la computadora te hace una coordenada en el eje X, Y, y Z, y tus pones la aguja y la computadora busca dónde está la lesión y te la pone en frente y la disparas aquí con la misma maquinita que enseñamos enante, te saca la biopsia. Una vez que haces la biopsia pones un alambre dentro, para poder encontrarlo después, si es cáncer tienes que sacarlo. Hay varias formas de alambre.

La otra forma es con el ultrasonido.

Hay veces que ponemos un alambre porque la lesión desciende, entonces la paciente en la maña na va a rayos X, le ponen el alambre, se va con el alambre al salón de operaciones y uno saca el tejido alrededor del alambre y queda una imagen como se ve aquí.

Este tejido uno lo manda a rayos X, le toma la radiografía, y entonces uno tiene que mostrar que estaba la calcificación adentro. Si no tiene la calcificación dentro, fallaste la lesión. Tiene que volver de nuevo a sacar el tejido.

La mamografía tiene números y letras de tal manera que el patólogo se guía.

Hay un método nuevo. En vez de poner la aguja, uno pone la cápsula. El aparato emite una radiofrecuencia y localiza el tejido. La ventaja de la cápsula es que el paciente no p ierde tiempo como en el método de la aguja. El aparato se llama localizer de la compañía HOLOGIC.

Entonces, ¿cuáles son las opciones de tratamiento? Hay que explicarle al paciente todas estas opciones. Está la:

● Mastectomía radical modificada que te quita todo el músculo

● Mastectomía parcial: quitas un pedacito de la mama y un ganglio. Antes a todo el mundo se les hacía disección axilar. Hoy en día solo sacamos un ganglio.

● Mastectomía con preservación de areola, pezón y piel.

● Reconstrucción inmediata con: implante, tram flap, diep.

Antes a todo el mundo le quitábamos el ganglio de las axilas, pero nos dimos cuenta que a muchos de los pacientes les puede dar linfedema. El riesgo de linfedema puede ser de 10 a 60%. Una vez que te sale el linfedema, más nunca se te quita. Entonces, nosotros antes quitábamos todos los ganglios.

Hay tres niveles de los ganglios. Hoy nada más quitamos nivel uno y dos. Hacemos un procedimiento que se llama biopsia de ganglio centinela. Buscamos un ganglio que tenga cáncer inyectando material nuclear alrededor de la areola. El material migra a la axila hacia un ganglio. Entonces nosotros localizamos este ganglio con un detector de rayos, y también podemos poner material azul. El material azul migra donde está el ganglio y uno saca este ganglio. Durante la operación, chequean el ganglio. Si el ganglio no tiene tum or, no hay que quitar lo otro. Entonces, ha mejorado mucho, porque hay mucho menos morbilidad para el paciente.

En cuanto a la mastectomía, se quita todo el tejido sin el músculo. Los ganglios linfáticos no siempre tienen que quitarlo, nada más el ganglio centinela. Una vez que hacen la mastectomía en la misma operación viene el cirujano y le pone un implante.

Caso de señora que tenía carcinoma inflamatorio. Una señora de edad, y tenía algo curioso, tenía un Síndrome paraneoplásico que le ocasiona un rash en la piel, fue a ver a 10 dermatólogos y nadie le encontraba nada porque no le examinaban la mama. Y apenas le quitamos la mama, mejoró.

Cuando se hace una mastectomía bilateral profiláctica, se le hace una cicatriz horizontal debajo del pezón, la ventaja es que la cicatriz queda escondida debajo del brasier. Se le coloca el implante y un tejido de dermis acelular, hecho de dermis de cerdo, y que se le quitan las células. Uno pone el implante entre el pectoral y las costillas.

No hay edad para la cirugía plástica, también tenemos señoras mayores, algunas veces las retracciones del pezón pueden ser normales por la edad.

En una mastectomía radical modificada. Se hace un flap hacia la subclavia y otra hacia el músculo y levantas la mama del pectoral, se quita la fascia del pectoral y queda el músculo perfectamente disecado. Y una vez que cierra queda con un drenaje. Cosméticamente no se ve bien y por eso se prefiere poner implantes, pero hay pacientes que prefieren no ponerselos. Uno quita el tejido mamario y la cola de la mama.

La mastectomía con preservación de areola y pezón, uno se mete por debajo, se hace el mismo procedimiento, se diseca el pectoral, ponemos la dermis acelular y la prótesis y se deja un drenaje.

Hay otros casos donde se utiliza el músculo recto abdominal. Se llama TRAM (Transferencia del músculo recto abdominal), entonces agarras el recto abdominal, lo pasas por un tunel debajo de la piel y lo pones donde va la mama. Y no usas implantes, porque hay mujeres que no quieren implantes y prefieren tejitos de ellos. Y a la vez con esto te queda la barriga flat.

Linfedema. Puede ser leve, moderado y severo, es difícil de tratar, casi no se ve hoy en día.

Quimioterapia: Hay una que se da antes y otra después de la cirugía

Las que se dan antes (neoadyucantes) son utilizadas para disminuir el tamaño del tumor. 20% de las veces el tumor desaparece.

Cuando sacamos el tumor medimos tres receptores

1. Estrogeno

2. Progesterona

3. HER 2 NEU

- Receptores en la superficie

- Es de mal pronóstico por eso es preferible no tenerlo

- Pero si lo tienes, existe un medicamento que lo bloquea y hace que el tumor no crezca

- Cuando hay sobreexpresión, hay múltiples receptores en la superficie

- Normalmente deben de haber 25 000 por células, pero cuando hay sobreexpresión hay hasta 2 millones eso hace que la célula se active y crezca por estímulo hormonal y por la activación de estos receptores

- Cómo medimos eso

- Se mide de 0 a 1 = es negativo

- Si sale 3 es positivo

- Pero si sale 2 se hace una inmunofluorescencia

- Es importante porque si clasificas para una terapia con el Herceptin a la paciente le va mejor

Hay varias formas de bloquearlo, lo que sabemos es cuando se estimula el receptor

1. Aumenta a profileración

2. Disminuye la sobrevida

3. Crece la célula más rápido

Hay múltiples medicinas que hay en el mercado que bloquean todo

- T-DM1: es una nueva

- Una que combina pertuzumab con trastuzumab

- Combina con terapia inmunológica

- No es quimioterapia

- Bloquea el crecimiento de la célula

Tratmiento:

- Bloqueo de estrógeno: si presenta esto receptores clasifica para

1. Tamoxifeno 30 dólares al mes

2. Inhibidores de aromatasa (si están en menopausia) 300 dólares al mes

- Femara

- Arimidex

- Exemesteno

Si no están en pre-menopausia producen muchos estrógenos y no es suficiente por eso se usa primero tamoxifeno. Cuando cae en menopausia se esperan 2 años y se cambia los inhibidores de aromatasa. Se usan por 10 años el tratamiento todos los días.

Radioterapia

- Si se preserva la mama se debe hace

- Si haces mastectomía, no se necesita, salvo en excepciones

- Se hace en 3 diferentes direcciones o formas para evitar radiación al pulmón o corazón

- Antes en el cáncer de mama izquierda → infarto del miocardio

- Las radiaciones dañan arterias pequeñas, mata las coronarias

- Hoy en día se hacen en 3D

- Dermatitis por radiación

Preguntas

1. En el procedimiento, utilizando el injerto del músculo recto del abdomen, no hace más propensa a tener hernias abdominales

R: Se pone una malla cuando se llega al músculo, uno no entra la abdomen. Uno deja la fascia posterior del recto abdominal y esta llega a la línea semilunar por debajo del ombligo. El músculo no tiene fascia posterior y así se evita. Siempre se pone una malla. También se usa el músculo de atrás ---> LATISSIMUS DORSI en caso tal que tenga esa área con muchas cirugías y la cicatriz se esconde en el brasier y no se ve en la barriga.

Pacientes que fuman no se puede hacer eso porque se mueren por mala circulación porque tiene vasoconstricción.