Vólvulos colónicos

Definición

Es una obstrucción del colon se habla de impedimento del paso del contenido en lumen colónico.

- Emergencia médica

- Morbimortalidad elevada

- Etiologías múltiples

- Tratamiento desafiante

Resolución

- La mayoría de las veces 90% es QUIRÚRGICA, y si en la cirugía el paciente tiene malas condiciones o anatómicamente todo está edematizado es una colostomía es lo clásico→Procedimiento de Hartmann.

- De hace un tiempo para acá los cirujanos tratan de evitar el estómago para que el paciente no quede con ileostomía o colostomía si no que hacerle el corte y anastomosar por allí mismo. Ahora los gastroenterólogos en algunos casos le ponen un Stent colónico no siempre es posible.

- Nuevas herramientas

• Resección primaria + anastomosis.

• Stents colónicos→Convertir la urgencia en una situación electiva donde si podrías recortar y volver a unir.

Epidemiología

- 7-29%→Cáncer colorrectal es la causa más frecuente de obstrucción (50% Cx urgencia) colónica en el mundo Occidental, en el mundo donde se le llama el cinturón del vólvulo la causa más frecuente es el vólvulo.

- En el mundo Occidental la segunda causa es estrechez diverticular y la tercera causa en el vólvulo Colónico.

- OSTOMIA tiene su riesgo:

• Mortalidad 2.6-7.3%

• Reversión no posible 30% no se le puede cerrar (obesos, viejo, desequilibrio de la homeostasis, falta de reserva fisiológica).

- Tendencia→Anastomosis primaria

• Riesgo que se complique→ Fuga anastomosis es de 2-30% (aceptable 10%)→Si como cirujano se me complica más del 10% no estoy en rango aceptable.

• Mortalidad en cirugía de urgencia se eleva a un 14.3%

o Fugas → 24%

• Estoma 56%→ no se cerrarán

- Si el paciente sufre una isquemia - perforación colónica→ >50% morbimortalidad

• Colectomía total de urgencia hasta 90% mortalidad

Anatomía

Colon es:

1. Desafiante

2. Dinámico siempre se mueve

3. Difícil aprender y enseñar

- Sigmoide es intraperitoneal y es el segmento más estrecho del colon, mientras la ascendente y descendente son retroperitoneal, y si se fijan bien no están en movimiento. El transverso está móvil, pero está fijo en las esquinas.

Fisiología

- Colón es un órgano importante pero no es vital

- Funciones → Rescate, metabolismo, almacenaje, transporte

- 400 especies de bacterias

- Llegan de 1.5-2 L de líquido en la válvula ileocecal y llegan al colon ascendente, y el 90% se absorbe y el 10% va a las heces, por eso si el paciente no toma ½ litro de agua al día lo más probable que todo se absorba para los órganos vitales, y no tenga suficientes líquidos para las heces y el paciente puede tener problemas para evacuación.

- CHO: Fuente de energía son los aminoácidos grasos de cadena corta→ AGCC (butirato 15%, propionato 25%, acetato).

- Proteínas: AGCC, AGCR, aminas, amonio, fenoles, indoles, sulfuros.

¿Cuál es la fisiopatología de una obstrucción intestinal?

- Tengo un “Loop?” y el intestino va a producir más gases intestinales.

- Eso va a llevar a una alteración de fluidos, en vez de absorber algo se pone a secretar algo del intravascular al lumen y aumenta el líquido en el lumen, lo que aumenta la presión y hace que produzca más gas y haya una disminución del flujo sanguíneo intestinal que al inicio es venoso principalmente y luego se vuelve arterial.

- En la fase de alteración de los fluidos intestinales, hay hipermotilidad, y a la auscultación los ruidos estarán aumentados; pero cuando hay disminución del flujo sanguíneo, los ruidos estarán disminuidos por la hipomotilidad, en ese punto el paciente está a punto de perforarse.

- Cambio en la microflora bacteriana: al presentarse ocurre una infección que va al torrente sanguíneo (translocación bacteriana). Este ciclo se vuelve a perpetuar y lleva a isquemia, necrosis, perforación, sepsis, falla orgánica sistémica y la muerte.

Etiología

Se dividen en malignas y benignas

Malignas:

1. Cáncer colo-rectal (CCR): Es el más frecuente de los malignos, 95% son adenocarcinomas.

2. Carcinoide.

3. GIST.

4. Linfoma.

5. Carcinomatosis peritoneal.

Benignas:

1. Enfermedad diverticular: 2da causa más frecuente de obstrucción en el mundo occidental.

2. Vólvulo: 3ra causa más frecuente de obstrucción en el mundo occidental.

3. Impactación fecal.

4. Hernia.

5. Ileo.

6. EII: Principalmente enfermedad de Crohn.

7. Intususcepción.

8. Pseudo-obstrucción: Problemas no estructurales, como enfermedad de Hirschsprung.

9. Complicaciones postoperatorias: Como estenosis.

También se puede dividir en mecánicas o funcionales

Mecánicas:

1. Cáncer colorrectal.

2. Vólvulos.

3. Estenosis diverticular.

4. Compresión extrínseca.

5. Adherencia.

6. Impactación fecal.

7. Hernias.

8. Intususcepción.

Funcionales:

1. Ileo.

2. Narcóticos: como morfina, tramadol.

3. Sepsis.

4. Megacolon tóxico.

5. Colitis severa.

6. Colitis fulminante.

7. Clostridium.

8. Síndrome Ogilvie.

Recordar: 70% de las obstrucciones son del intestino delgado, y el 80% de esas se pueden resolver sin cirugía. De las obstrucciones de colon, el 95% termina en cirugía. Las obstrucciones de colon representan el 25% de las urgencias abdominales quirúrgicas en el Cuarto de Urgencias.

Evaluación

1. Historia clínica detalladaàTiempo de evolución.

2. Examen físico según: Etapa fisiopatológica.

3. Exámenes:

a. Hemograma completo.

b. Tiempos de coagulación.

c. Química completa: Incluir creatinina, electrolitos.

d. Gasometría arterial.

4. Estudios de apoyo:

a. Radiografía.

b. Enema contrastado: No se hace en los cuartos de urgencias actualmente, se prefiere tomografía.

c. Tomografía abdomino-pélvica: Triple contraste.

d. Endoscopía.

5. Manejo quirúrgicoàIndividualizar según las causas y condición del paciente.

Vólvulo colónico

- Torsión sobre su eje, normalmente antihoraria (70%).

Antecedentes históricos

- Papiro de Ebers

- Hipócrates: 400 A.C: Supositorio

- Soranus (Grecia): Torsión severa y peligrosa de los intestinos

- Pasión ilíaca

- Gay (1859): Tubo rectal en cadáveres

- Rokitansky 1863: Es el que le dio el nombre de vólvulo

- Crise (1872): 12 de 730 oclusiones intestinales

- Braun 1885: Embarazo

- Bruusgaard (1947). Distorsión endoscópica→Cambio el manejo

Definición

- Latin Volvere “torcer”. Torsión de un órgano sobre un pedículo, que generalmente es del colon, pero también hay de intestino delgado, estómago, vesícula biliar, bazo.

Epidemiología

- Depende de donde estamos, ya sea un país endémico o esporádico, el mundo occidental se considera países esporádicos porque no son comedores de fibra. Generalmente en países de gran altitud hay > cantidad de vólvulos como: Bolivia, Perú, México. En nuestro país es > en población indígena o pacientes con trastornos pediátricos como Enfermedad de Hirschsprung o pacientes con Retardo mental porque por lo general su colon es más largo y tienen mayor predisposición a torcerse. Incidencia: 1.2-1.67 x 100000 habitantes. Sigmoides 41- 73%. Ciego/colon derecho 30-58% . Transverso 2-5% (muy raro). Ángulo izquierdo 1-2 % (muy raro).

- El cinturón de vólvulo lo conforman los países que consumen mayor cantidad de fibras: África, India, Irán, Rusia, Pakistán, Oeste de Brasil, Bolivia, Norte de Argentina→Son áreas endémicas; se dice que + de 10 nuevos pacientes por año por hospital. En Panamá el Hospital Santo Tomás maneja más de 10 vólvulos por año, el Dr. cree que la Caja también→Si se guía de solo estos datos quizás sean endémicos, pero habría que evaluar los otros hospitales→Lo más probable es que estemos en un punto intermedio.

Factores de riesgo para vólvulo sigmoide y cecal, que son lo más frecuentes

Vólvulo Sigmoides

- > predisposición a hombres que mujeres (sigmoide es más largo)

- Estreñimiento crónico

- Constipación recurrente

- Dependencia al laxante

- Diabetes

- Enfermedad de Hirschsprung

- Historia neuropsiquiátrica

- Encamamiento prolongado

- Enfermedad de Chaga

- Asilos

Vólvulos cecales

- > predisposición a mujeres que a hombres

- Constipación crónica

- Dieta alta en fibra

- Frecuente uso en laxantes

- Historia de laparoscopía o laparotomía (realizaron apendicectomía y le liberaron los pliegues de nacimiento que tiene el colon ascendente de formar retroperitoneal

y lo volvieron intraperitoneal → queda libre

- Embarazo (va empujando y queda el meso más laxo)

- Cirugía pélvica

- Algunos estudios colonoscopia

Fisiopatología

- 2 Tipos de vólvulos:

• Mesentérico-axial

• Órgano -axial

- Vólvulo sigmoides: 2 tipos de meso

• Brachimesocolon (mujeres): Meso ancho en la base

• Dolicomesocolon (hombres): eso angosto en la base y largo

- Torsión como manecillas del reloj y en contra (70%).

- Para que se un vólvulo completo debe haber Torsión en 180º para obstrucción intestinal.

- Obstrucción cerrada/simple/estrangulada.

- Sigmoides soporta más presión→Si se obstruye se llena de gas todo el colon proximal.

- Entonces si el paciente tiene una válvula ileocecal competente, es decir que la válvula hace sello y no regresa para el íleo el paciente tiene riesgo de perforarse el ciego, es el sitio más fácil de perforarse del colon porque el espesor de su pared es delgado (3mm).

- Si el paciente no tiene válvula ileocecal competente, es decir, que la válvula es abierta y regresa retrógradamente aire hacia el íleon, entonces el paciente podría tener síntomas de obstrucción alta→Náuseas, vómitos, quizás no tenga tanta distensión abdominal→No se perfora, pero tarda en hacerse el diagnóstico y puede progresar a isquemia.

- Mientras que si tiene la válvula ileocecal competente esa presión no va a soportar más de 24-48 horas→El diagnóstico debe ser rápido.

Triada diagnóstica

Endémico 88%/Episódico 33%

- Dolor abdominal

- Distensión

- Constipación

Signos Imagenológicos

Son 3: enema, CAT y radiografía.

En la radiografía va haber un Loop largo, conocido como “El signo del grano de café” con ausencia del gas rectal en el sigmoide, en el vólvulo, en el área cecal, en el ciego vamos a ver esa marcada distensión, la concavidad hacia el hipocondrio izquierdo o hacia el epigastrio, y se extiende en fosa iliaca derecha. Es lo inverso en el vólvulo de Sigmoide al Vólvulo Cecal.

En los enemas vas a encontrar el signo de pico de ave, en donde metes el contraste, vas a ver la imagen de este signo imagenológico.

En el CAT que es la mejor herramienta diagnóstica vas a ver en el mesogastrio el signo del remolino, una torsión, el signo de pico de ave con contraste endorectal, vas a ver en el vólvulo sigmoide el signo de la X en la torsión, y ves el mesenterio engrosado. Acá en el vólvulo cecal, vas a ver los mismos signos y la dilatación severa.

Indicadores de isquemia

- Mucosa sin coloración en la rectosigmoidoscopía

- Hematoquezia

- Fiebre, leucocitosis

- Abdomen en TablaàComo es una parrilla, no hay forma que se distienda.

- Hipertensión-shock

- Desorientación

- Acidosis metabólica

Diagnóstico diferencial

Que producen obstrucción

- Oclusión maligna -- CA de colon, CA del sigmoide.

- Ileo paralítico

- Megacolon tóxico

- Hirschprung

- Divertículo gigante

- Tumoraciones abdominales/pélvicas

- Vólvulos otras localizaciones

- Ogilvie

- Nudo ileo-sigmoideo.

Tratamiento

- Genupectoral/parados de manos-cabeza -- Antes se decía que se debía tomar, la posición genupectoral o parados de mano o cabeza hacia abajo, pero generalmente a los pacientes que no tienen signos de isquemia se les hace reducción endoscópica, para entonces planear la cirugía electiva en mejores condiciones del paciente.

- Reducción endoscópica:

• Éxito 40-60%/70-90%

o Signos de isquemia/Neoplasia intestinal

o Intestino fallido

o Recurrencia múltiples y tempranas.

• Recurrencia: 18-90% à Si solamente lo desvolvula, la recurrencia de la obstrucción es de un 90%

• Muerte: 5-35%

Destorsión endoscópica

- Sólo método destorsión que visualicen la mucosa.

- Éxito 60-80%

- Colocación de tubo intraluminal por 24-72% àHasta unos 3 días (es debatible)

- Control radiográfico: Tórax y abdomen.

- Si lo deja así al paciente, y no lo operas la recurrencia es de un 12-86%

- Mortalidad cirugía de urgencia 25-30 vs electiva 1-6%.

- Morbilidad 1-3%

Resección < recurrencia

- Recurrencia fija 16-69% vs resección 5%.

- Resección +/- anastomosis.

- Sigmoidopexia (abierta y laparoscópica).

- Fijación endoscópica con sonda en T.

- Sigmoidostomía (con tubo).

- Extraperitonización sigmoidea.

- Mesocoloplastia.

- Plicasión sigmoidea

- Colostomía endoscópica percutánea.

Vólvulos simultáneos

Son incidentales.

- Nudo ileosigmoideo

• 8.8% de todos los vólvulos sigmoideos.

• 1.7% obstrucciones intestinales.

• 43 años de edad.

• Si vómito/no distensión

El paciente tiene un abdomen agudo, yo no sé ni que tiene, lo meto al salón de operaciones porque está en malas condiciones, porque generalmente si tiene esos vólvulos simultáneos está llegando tarde. Quizás no tenga distensión pero sí tenga síntomas altos de vómitos.

Y es esto, que hace un “Loop”, ya sea porque el intestino delgado se enrolló en el sigmoides o el sigmoides se enrolló en el intestino delgado, ya sea antihorario o en sentido horario, y allí hace estos 4 tipos diferentes de nudos ileosigmoideos y generalmente los vamos a ver isquémicos, yo lo he visto y el paciente queda con una ileostomía, no queda sin sigmoides y después es un desastre, le queda un pedazo de colon nada más, es una pesadilla.

Vólvulo en el embarazo

La causa de obstrucción intestinal más frecuente en el embarazo es un vólvulo.

- Menos 500 casos reportados.

- Multiparidad

- 45% de casos de oclusión intestinal

- 10% de vólvulos cecales: Embarazo.

- Isquemia/Necrosis 23%

- 1er trimestreàHacer una reducción endoscópica, y luego dejar que el embarazo evoluciones.

- 2do trimestreàTratamiento quirúrgico recurrencial. Esto tiene una tasa de pérdida del embarazo de un 60%.

- 3er trimestreàTratamiento endoscópico.

- Si hay que operarla, entonces: Sigmoidectomía + Colostomía; no se pone anastomosis en una paciente embarazada.

- Incisión amplia/No manipular útero.

- Mortalidad materna-fetal 21-50%.

- Embarazo exitoso: 38%

Geriatría

- 33% de emergencia quirúrgica colónicas.

- Mortalidad >70 años de edad.

- Comorbilidad 50-85%.

- Mortalidad no cirugía 20% vs cirugía 9%.

- 83% de muertes de esos pacientes que operan no es por vólvulos, sino por las comobrilidades.

- 40-70% recurrencia en 24 meses (el dijo 1 mes).

- Gangrena: Recurrencia 60%/Primer episodio 6% (es raro ver en el primer episodio que llega gangrena).

- 65% Coloproctólogos en UK: No tratamiento!

Pediatría

- Menos de 200 casos reportados en la literatura.

- 9 años (4-19)

- Relación H:M 3:1

- Es frecuente que se reduzca espontáneamente, sino se le puede reducir con un contraste endorectal.

- Tipo agudo fulminante mayor frecuencia.

- Radiografía diagnóstica 30%.

- Son pacientes con parálisis cerebral e Hirschprung.

- Reducción: Colon por enema.

• Éxito 30-100%

• Recurrencia 35%

- Mayor riesgo de perforación con endoscopía en niños.

- Mortalidad de 8-21% (lapso de tiempo)

- Gangrena en 50-75% de los casos.

Vólvulo de ciego

- 1% oclusión intestinal

- Es del 20-40% de todos los vólvulos.

- 10% báscula cecal

- Edad de presentación jóvenes (30-70 años).

- Predominio mujeres (55%)

- No fijación retroperitoneal (10-22% de la población).

- Antecedentes de cirugías previas.

Algoritmo de vólvulo

Si tienes un vólvulo de sigmoides y hay ausencia de gangrena, lo ideal es hacer una reducción endoscópica y si es exitosa, llevarlo a una cirugía electiva de resección y anastomosis y si se puede hacer laparoscópica o robótica mejor, mínimamente invasivo. Si no se puede hacer la reducción endoscópica y el paciente tiene alto riesgo, habría que valorar si se puede operar o simplemente hacerle eso (lo que está en la imagen en esa parte), pero yo nunca me he topado eso. Yo lo trataría hacer y si no puedo, entonces le hago una cirugía con una colostomía y después veo como le reconecto la colostomía si tiene mucho riesgo. Si hay presencia de gangrena, la cirugía es urgente. Si el colon está viable en la cirugía, allí es resección y anastomosis. Si el vólvulo esta gangrenoso, es colostomía.

El siguiente algoritmo es más sencillo:

1. Si el paciente tiene abdomen agudo clínicamente → Cirugía

2. Si no tiene abdomen agudo y estoy pensando en un Vólvulo y es un Vólvulo que no sea de sigmoide → Cirugía, porque la reducción endoscópica es exclusiva para los vólvulos de sigmoide.

3. Si es un vólvulo de sigmoide → intento una reducción endoscópica y si veo el remolino en la reducción endoscópica y está isquémico → No se destuerce y se va a Cirugía.

4. Si falla la destorsión o se perfora → Cirugía

5. Si la destorsión o la volvulación es exitosa y el paciente puede tolerar una cirugía → Operar antes de una semana.

6. Si el paciente no está en condiciones para una cirugía → Se maneja endoscópicamente cada vez que se tuerza o hago colostomía percutánea.

Caso

Mujer 23 años, de Kuna Nega, 1 día evolución de dolor abdominal, distensión, primera vez que acude. Leucocitos 12,000; Neutrófilos 77%; Gasometría en equilibrio ácido base (normal) Sin vómitos, sin fiebre, signos vitales normales. En la Rx se ve el Signo en Grano de café CAT→ Se ve el remolino y el sigmoide todo lo que está distendido.

El residente de cirugía la lleva al salón de operaciones y le hace una reducción endoscópica y le coloca un tubo rectal (En el HST es un tubo pleural), se ve cómo el tubo pleural llega en todo el sigmoide que está redundante. Se ve en la radiografía postoperatoria una reducción exitosa y aún se le ve contraste de la vejiga.

Luego la paciente se nutre, se corrige desorden hidroelectrolítico, se retira el tubo rectal en 3 días y a la semana se le hace una cirugía electiva laparoscópica, resección del sigmoide redundante y anastomosis del colon descendente sano al afectado.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

El cáncer de recto y la enfermedad diverticular es probablemente una de las enfermedades que más discutían los coloproctólogos y la fístula anal en la parte anorectal. Son 3 enfermedad de temer en coloproctología. La enfermedad diverticular es manejada por todo mundo→ Med familiar, med interna, med general, coloproctología, cirugía general. Es una de las enfermedades benignas más difíciles de manejar.

Hay cambios anatómicos y fisiopatológicos en el colon relacionado a la presencia de divertículo; se puede tener 1 o múltiples divertículos.

- Tener divertículos indica→Diverticulosis

- Si los divertículos se inflaman, indican→Diverticulitis

- Si los divertículos dan algún síntoma o enfermedad se llama→Enfermedad Diverticular. No es que si tengo divertículo tengo enfermedad diverticular, puede ser que hayan visto en una colonoscopía divertículos pero nunca hayan molestado.

Cuando hay Enfermedad diverticular:

- Hay alteración de la actividad neuromuscular, hipersensibilidad, alteración de la actividad del colon. Estos pacientes se traslapan con el Colon Irritable, tienen síntomas muy parecidos. Esto puede llevar hasta a inflamarse, complicarse y perforarse.

Incidencia

- Está descrito desde mediados del siglo XX

- En países industrializados, aumenta con → la edad, dieta rica en carnes y azúcares refinados, harina molida, baja en granos frutas y vegetales.

- El 5% a los 40 años. Desde el 2019 hay unos artículos que dicen que la incidencia ha aumentado por arriba de un 10% en menores de 50 años y eso es probablemente por la mala alimentación que llevan todos los que tienen 40 años→No se come los 20 g al día de frutas y vegetales ni se toma los 2L de agua que se debe consumir como seres humanos.

- A los 80 años, el 80% de la gente tiene divertículos

- Solamente 20% da síntomas, y de estos de un 10 al 20% se van a hospitalizar y de estos la mitad son los que terminan en cirugía, o sea que solo 1% del desglosa podría requerir una cirugía.

- Mayormente en hombres jóvenes, obesos, la perforación es más frecuente en hombres menores de 50 años y mujeres mayores de 50 (hacen fístulas).

Fisiopatología

- Altas presiones intraluminales: el sigmoide es el sitio más frecuente; ya que por su tamaño es donde hay más presión, se forman hernias y luego los divertículos. Factor de riesgo: edad, alimentación.

- Divertículos adquiridos (sigmoides -son seudodivertículos- no tienen la capa muscular), genéticos (colon ascendente, tiene todas las capas: mucosa, submucosa, muscular, serosa).

- Hipertrofia muscular (elastosis): mala alimentación, envejecimiento, estreñimiento

- Anormalidad del tejido conectivo: pandivertículos mayor sangrado

- Espasmos musculares: mayor dolor.

Etiología

- Compleja y poco conocida.

- Se complica hasta que se microperfora: cambio físico, bioquímico, fisiológico en permeabilidad de la mucosa del divertículo.

- Inflamación de la mucosa por cambio en la microflora: colitis segmentaria, altera el sistema nervioso del mesenterio causando síntomas

- Aumento de actividad colinérgica y disminución de inhibidor no adrenérgico; disfunción muscular, hipersensibilidad visceral.

Epidemiología

- Dieta: alta en carnes rojas (altas aminas heterocíclicas) aumentan la apoptosis en la mucosa del colonalta toxicidad para el colonocito y baja en fibra vegetal y frutas: triplica riesgo, verduras y granos son protectores. la fibra disminuye segmentación y tiempo de tránsito.

- Es falso que maíz, granos y popcorn aumentan los riesgos.

- Masculino joven fístula

- Masculino viejo sangrado

- Femenino joven perforación

- Femenino vieja estenosis y complicaciones crónicas

- Abuso en los AINES: Indirecto: Inhibidores de la COX2 disminuyen las prostaglandinas en colon (éstas mantienen la circulación en colon y barrera mucosa). Directo: daño directo en la mucosa, aumenta traslocación bacteriana y toxinas. El paciente no puede abusar en ellos o tendrá sangrado.

- Estado inmune (esteroides): inmunosuprime y antiinflamatorio (no respuesta a la perforación llevando a más virulencia).

- Opiáceos: aumentan la presión intraluminal y tránsito más lento.

- Fumar y Alcohol no son tan contundentes, pero aún así influye ya que no existe el “paciente perfecto” que no esté libre de ningún factor de riesgo.

Manifestaciones

Las de tipo no inflamatoria se pueden confundir con Síndrome de Colon Irritable.

Los que se inflaman puede haber de tipo aguda que puede ser simple que da una

inflamación localizada o complicada si está perforada.

- Crónica: pueden ser atípicos o recurrentes persistentes

- Complejos: tienen fístulas o hacen una fibrosis que pareciera un cáncer.

Clasificación de Hinchey para clasificar la severidad de la inflamación diverticular

• Etapa I: diverticulitis con absceso pericolónico

• Etapa II: diverticulitis con absceso a distancia (pélvico o retroperitoneal)

• Etapa III: peritonitis purulenta

• Etapa IV: peritonitis fecaloidea

Síntomas

Generalmente depende de donde está inflamado. El 95% de las veces se inflama en colon sigmoides y este se encuentra en la fosa iliaca izquierda al menos que tenga un sigmoides redundante que daría dolor en la fosa iliaca derecha que se puede confundir con una apendicitis.

- Dolor abdominal constante y no cólico; radiado, progresivo, precedido por diarrea o estreñimiento.

- Raro náuseas y vómitos, no sangrado

- Síntomas urinarios (tenesmo vesical)

- Fiebre

- Síntomas inusuales: afecciones articulares, Fournier, Masa Anexial, Fascitis, Absceso hepático, Cerebral, Infección de piel simulan pioderma gangrenoso.

- >40 años

- Rebote

- Defensa

- Masa

- No dolor en el epigastrio previo al dolor en FII

Diagnóstico

- Radiografía: para ver si no tiene aire libre subdiafragmático

- CAT

- RMN

- Colon por enema (aunque el Dr. dice que nunca le ha hecho uno a alguien)

- Colonoscopía: si se le logra hacer un tratamiento exitoso y el colon se desinflama unas 8 semanas después se le hace una colonoscopia si nunca se le ha realizado y son generalmente el 80-90% de los pacientes tiene más de 40 años que ya tienen indicación para realizarse una.

El egreso de los pacientes con diverticulitis con libre perforación (en E.U.) con los años ha ido aumentando, pero las cirugías se han mantenido estables.

Historia Natural

La historia natural de pacientes hospitalizados por diverticulitis es que se le pueda realizar la cirugía (Colectomía) y que no se pueda realizar la anastomosis por un colon muy inflamado y no se pueda unir en el momento. Se dice que (estudio viejo) solamente un 19% van directo a la cirugía en el primer episodio de diverticulitis y este es el más severo y los siguientes episodios son más leves.

El 80% no requieren cirugía y de eso, el 81% no vuelven a tener problemas y de estos, el 95% no requerirá una cirugía; solamente algunos tendrán sintomatología crónica que pueda llevarlos a una cirugía.

El 19% restante, se decidía antes de operarlos y el 10% de ellos presentaban recurrencia; antes se decía que después de un segundo episodio, había que operar y si era menor de 50 años, después del primer episodio había que operar. Hoy en día, no importa cuantos episodios ha presentado el paciente, sino con qué frecuencia le da diverticulitis al paciente, si a los 40 aparece el primer episodio, a los 60 el segundo y a los 70 el tercero, no hay una razón para realizar una cirugía; pero sí a los 40 aparece el primer episodio, dos meses después el 2do y un mes después el 3ro, entonces ese paciente tiene indicación para operar si son leves, si son severas, el paciente termina directo en cirugía.

Guías

Están las Americanas y Europeas; no hay ningún consenso de definir

- ¿Cuál es la enfermedad diverticular complicada? pero se piensa que es la que tiene abscesos o fístulas u obstrucción; la que solamente tiene una inflamación leve o síntomas de colon irritable, no es complicada.

- A los abscesos, generalmente se les hace drenaje percutáneo. La definición de absceso para drenaje percutáneo es variable, de 2-4 cm. Tampoco de cuál es el paciente que va a operación electiva luego de una complicación; ¿cuales se deben operar de electivos de aquellos que nunca se han complicado ni cuando lo debo operar? y en pacientes inmunosuprimidos cuando se deben operar y cuando no después del primer episodio. Todo depende del Hinchey.

La clasificación de Hinchey modificada de 1999, divide el Hinchey I en A y B; el Hinchey IA no tiene absceso, es simplemente inflamación y el Hinchey IB tiene un absceso perisigmoideo o pericolónico al sitio de la diverticulitis. El Hinchey II tiene o varios abscesos o tiene abscesos a distancia; Hinchey III sigue siendo peritonitis purulenta y Hinchey IV sigue siendo peritonitis feculante.

Un paciente con Hinchey III o IV lo mas seguro que viene con un abdomen inestable, acidosis metabólica, FC >120 lpm, PA <90/60, ese paciente llega en shock séptico y va directo al quirófano de urgencia ya que es un estado de vida o muerte. Si alguna vez vemos una tomografía con Hinchey II o IV, el cirujano está peloteando al paciente porque no debe ir a tomografía, esto es solo para los Hinchey IA o IB o II, pero los otros dos son diagnósticos en quirófano.

Manejo

HINCHEY IA

Manejo Ambulatorio

- No tiene absceso

- Se pueden manejar ambulatoriamente, diverticulitis no complicadas.

- Se puede manejar según la condición del paciente

• Si tolera la VO

• Seguimiento ambulatorio

• Soporte social y económico e intelectual

• Manejo con antibióticos dirigido a Gram negativo y anaerobios (Ciprofloxacina, metronidazol, Amoxicilina con Ac. Clavulánico, cefalosporina con metronidazol)

- Abscesos pequeños <2cm (doctor dice que él nunca deja ambulatorio un paciente con absceso de 2 cm) (3b,B) algunos hablan de esto pero se puede manejar ambulatorio.

Manejo Hospitalario

- La clasificación de Hinchey se hace con la Tomografía computarizada con contraste oral o IV y si no llega hasta el recto sigmoide contraste indirecta.

- Severo sin necesitar cirugía.

- IA; significativa inflamación, no tolera VO, >80 años.

• Inmunosupresión (DM, IRC, malignidad hematológica, VIH, esteroides o trasplantes). En trasplantados antes se les hace colposcopia para prevenir una posible complicación.

• Leve responde tratamiento médico abs VO o IV

- Estancia hospitalaria corta segura.

Se hizo un estudio en el que se comparaban el uso de Amoxicilina-Clavulánico o Cipro con metronidazol por 10 días y Acetaminofén o metamizol. Ese estudio concluyó que se puede manejar ambulatoriamente.

El manejo en Panamá se le coloca antibióticos IV, dieta líquida por 5-7 días y evaluarlo a la semana con un hemograma y examen físico en el que ya no tenga dolor abdominal se le puede progresar a la dieta rica en fibra, ya que no se de la fibra cuando tiene la crisis.

Antibióticos

Algunas diverticulitis dan inflamación, pero no infección en ese caso no se darán antibióticos. Así que la recomendación actual para hinchey IA es que se da antibióticos en casos seleccionados. En Panamá se les dan antibióticos a todos. Hay dos estudios que han hablado que no hay diferencia de dar antibióticos o no en HINCHEY IA.

Otras Alternativas

- Probióticos

- Mesalamina

Como esto pacientes tienen colon irritable y probable alteración de la flora bacteriana, cuando sale de la crisis queda con esos síntomas de cólico en fosa iliaca izquierda, que se distiende fácilmente, que come y se llena fácilmente se les da probióticos para reconstituir la flora y la mesalamina para calmar los síntomas de la enfermedad del colon irritable. Hay un ATB que se llama rifaximina que se da durante 14 días. Entonces se da, 14 por un mes, se descansa un mes, al siguiente durante 14 días mas. Y también calma los síntomas.

Hay diferentes estudios, pero el estudio estadounidense dice que la mesalazina, que es un 5 aminosalicilato, no previno que hubiera recurrencia, pero sí mostró consistencia en la disminución de los síntomas, y que añadirle los probióticos no mejoró la eficacia.

En otro estudio te hablan diferentes, como el sulbactam, rifaximina, mesalazina con probióticos, entonces hay diferentes tratamientos que se dan 2 a 3 meses después de las crisis para calmar sus síntomas, principalmente cuando son unos HINCHEY I o II.

HINCHEY IB-II

Son pacientes que tienen abscesos y son pacientes que no se pueden manejar ambulatoriamente. Si el manejo del absceso es exitoso. No se opera. Las últimas guías dicen que como hay un 40% que recurren, pero esto depende mucho también del comportamiento del paciente. Entonces hay artículos a favor de que se haga la cirugía, y hay otros artículos que dicen que es segura la observación.

HINCHEY III

Es una peritonitis fecal y definitivamente necesita ir a una cirugía. El lavado laparoscópico, al inicio tenía mucho a favor, pero con el tiempo llegaron estudios europeos donde se evidenció una alta recurrencia con cirugías que debían hacerse de nuevo, y hubo un par de estudios que tuvieron que parar por la alta morbilidad de estos pacientes. Entonces solo se realiza el lavado laparoscópico en hospitales que se están haciendo estudios científicos para evaluar su eficacia. Los estudios fueron el LOLA, donde están en contra del lavado laparoscópico. Lo cierto es que a estos pacientes que le realizan el lavado laparoscópico y evolucionan, estos pacientes quedan libres de estoma, y no se sabe si luego deberán ser sometidos a otra cirugía para remover ese sigmoides disfuncional.

Hacer anastomosis, si, mientras el paciente esté hemodinámicamente estable, tengo buena albúmina, no está en shock séptico, que los extremos a unir estén sanos, no estén inflamados, se les puede hacer la anastomosis. Pero hay sesgos, porque muchas veces esos son estudios en pacientes que tenían Hinchey II y no III, son ensayos difíciles porque imaginate que yo tenga un Hynchi III, y me dicen que van a hacer colostomía y a la Dra le vamos a hacer anastomosis. Y si la desta más grave que yo en cuento al Hynchi III porque lo más probablemente es que su sistema hemodinámica tiene 500 c de puff y yo 1000, pero yo tengo mejor sistema más resistente probablemente ya esté con un Hinchi III más comprometido sus salud, pero a ella le tocó aleatoriamente que haya que anastomizar.

No pueden hacer una cirugía de urgencia de vida o muerte. Esos estudios son muy difíciles de hacer. Este es un articulo con respecto a la anastomosis .

HINCHEY IV

Tienes heces por el abdomen, eso es fácil resección y anastomosis. Tienes heces no se puede, por incisión o colostomía. Estos pacientes son muy difícil prepararlo para cirugía de urgencia cuando es electiva lo ideal es prepararlo el paciente se prepara en una cirugía electiva, se le manda inmunomoduladores, dieta suplementada, suplemento inmunológicos, hacer ejercicios antes se le explica la cirugía cosas que no ocurren en la cirugía de urgencia es diferente un electiva de urgencia.

La cirugía electiva es debatible si se prepara el colon o no, en la cirugía electiva los proctologos todos preparamos el colon y está demostrado en los últimos dos años han habido y la guías han cambiado que no se tenía que preparar el colon con antibióticos orales porque hay algunos pacientes que tienen una microflora que tienen una bactérias (Klebsiella, Pseudomona, bacteroides) que degradan la colágena y la colageno lo que necesita para cicatrizar la anastomosis.

En aquellos pacientes que tienen esas bacterias es más riesgoso una fuerte anastomosis por lo tanto se purga al paciente y se da antibióticos orales. Esa es la explicación del porqué se purga al paciente si usted le da antibióticos orales en una cirugía.

En el Annals de cirugías 2016, se vio que dar antibióticos orales e intravenosos y purgar al paciente hizo en una disminución de la infección de un 12 - 7% y no hubo riesgo de Clostridium difficile.

Conlusión

Enfermedad diverticular en muy común porque representan el 80% de la gente mayor de 70 años, la va a tener porque el 10% de la gente menor de 50 años las está teniendo porque cuando se complica trae cirugía, trae hospitalizaciones que son Costosas y morbilida porque está en juego una colostomía.

La cirugía cada día ha ido en descenso porque antes se opera una luego del primero y segundo episodio y ahora se ha ido viendo que no tienen nada que ver con cuántas crisis me dio sino con la severidad de la crisis. ¿Qué tan seguido son las crisis? (intervalos entre cada crisis) y el impacto en la calidad de vida que tiene el paciente + la comorbilidad de paciente, discutirlo con el paciente y el manejo individualizado si yo tengo 50 años y tengo que tomar AINES para toda mi vida, y tengo divertículo probablemente va a cirugía electiva después del primer episodio, soy yo pero si no tengo ninguna comorbilidad, tengo 50 años y tengo crisis a los 40 y ahora a los 50 me da otra crisis leve y me dieron antibióticos orales de manera ambulatoria no hay razón para que me vuelvan a operar después de una crisis.

Hay que valorar siempre cómo está el paciente, cuáles son sus comorbilidad, qué es lo que quiere el paciente, qué expectativas tiene el paciente y conversar con el paciente por eso se individualiza.

La 3ra enfermedad más frecuente en obstrucción colonial es el vólvulo.

La 2da más frecuente es la enfermedad diverticular colónica crónica con antecedentes, el paciente ya sabe que tiene diverticulitis, y que en las últimas colonoscopia no pasa el colonoscopio, en la imagen se ve una estenosis.

El manejo es médico la mayoría de los pacientes tiene una sintomatología leve no tienen inflamación solo sintomas de colon irritable, se recomienda:

1. Dieta alta en fibra lo mínimo que uno debe de comer son 20 gramos y máximo no más de 40 gramos

2. Una nutrición limitada

3. Hacer ejercicio

4. Tomar agua por día 2 litros ( 1.80m 2 tomo 3 litros; 1.50m2 tome 2 litros)

5. Bajar de peso si esta obeso

6. Hacerse una colonoscopia si nunca se ha hecho para verificar que su problema es solo del divertículo y que no tenga más nada.

En caso de que se presente una inflamación realizar un HINCHY y con la ayuda de la tomografía se puede dar una estadiaje y a todos se les da antibióticos excepto en HINCHY 1 A seleccionado (paciente que tiene comorbilidades que pueden empeorar entonces dar antibiótico ya se ambulatorio u hospitalario en Hinchy 1 A).

Hinchy 1 B hay que hospitalizar el paciente darle antibiótico por la vena y si esta muy grande el absceso darle drenaje percutáneo y es no funciona el drenaje hay que hacerle cirugía probablemente colonoctomía, en caso de que el drenaje funcione evaluar al paciente y realizar una colonoscopia para una posterior operación.si el paciente decide no operarse dar vigilancia.

Una complicación que puede dar la enfermedad diverticular es sangrado y se manejo como sangrado digestivo bajo ya que representa el 50% de los sangrados Digestivos bajos y probablemente tome cardioaspirina por protección cardiaca o tome un anticoagulante por una cardiopatía isquémica o tiene diverticulitis y no lo sabía y empezó a tomar AINEs por algún dolor, fiebre, lumbalgia y no deben abusar del AINEs. Debe de informar al médico que tiene divertículos.