Ética

Dr. Gerardo Victoria

Ética, Cirugía, cambios, dilemas y conflictos.

Toda la compleja Ética Médica occidental moderna se basa en dos simples principios referidos a los pacientes: poner sus intereses por encima de cualquier otro y servirlos con el mayor nivel posible de capacitación profesional.

La Ética Médica no creció por sustitución sino por adición de otros principios como los de beneficencia, no maleficencia, justicia, autonomía, veracidad, confidencialidad, y fidelidad a la palabra empeñada.

Dilemas Éticos del Cirujano

"disyuntiva o alternativa entre dos cosas por una de las cuales hay que optar".

Quiero presentar a ustedes, las que considero tres situaciones en las cuales nos estamos debatiendo actualmente los cirujanos, y que dan cabida a los dilemas éticos que se relacionan con

"El Cirujano y la Práctica Profesional",

"La Relación Cirujano — Paciente", y

"La Atención del Paciente Quirúrgico".

EL CIRUJANO Y LA PRÁCTICA PROFESIONAL

"La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades, perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingo de nacionalidad, ni de orden económico, social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes".

Primun non nocere.

El acto quirúrgico debe ser la manifestación de una ética universal que no admita contradicción; para ello, nuestro paciente debe ser considerado en uso de toda su autonomía, y el cirujano, en ejercicio de plena libertad para obrar con voluntad decidida de hacer el bien y allegar todos los elementos posibles para lograr el objetivo; con estas consideraciones podemos afirmar que la especialidad de la cirugía se mueve dentro del precepto hipocrático: primun non nocere.

CIRUGIA CIENCIA Y ARTE

Desde hace ya mucho tiempo la cirugía dejó de ser un simple arte para convertirse en una ciencia; su práctica es eminentemente intervencionista, ya que afecta profundamente la anatomía y la fisiología del organismo y conlleva una enorme responsabilidad que la destaca entre todas las actividades humanas.

Qué, cómo y cuando hacer.

En 1817 sir Astley Cooper en Londres después de infructuosas investigaciones cadavéricas tomó la por entonces sorprendente decisión de negarse a tratar a un paciente con un aneurisma aórtico porque no encontró ninguna técnica apropiada y en consecuencia consideró que intentarlo sería un homicidio

A principios del siglo XX en Berna Teodoro Kocher formuló claramente el principio de que el uso de procedimientos terapéuticos tiene límites, cuando afirmó que un cirujano es un médico capaz de operar, pero que sabe cuando no debe hacerlo

Junta médica - expectativa de vida - criterio vs Paciente

Estos aspectos conceptuales filosóficos que rigen la práctica de nuestra profesión de pronto se han visto enfrentados a los cambios que han surgido a raíz de la llamada crisis financiera de los servicios de salud en el mundo; entre los factores considerados como causales de este fenómeno, en la literatura internacional aparecen entre otros, la transición demográfica, los cambios en los precios relativos entre los bienes y los servicios, la presencia de seguros o terceros pagadores, y los avances de la tecnología.

Aparecen vocablos como mercados, precios, consumidores, productores, contrapuestos al léxico noble del sector salud: honorarios, pacientes, profesionales, estando de acuerdo que aquello no va a solucionar el problema.

¿Dónde queda el cirujano en este nuevo contexto?

Definitivamente los años dorados de la práctica quirúrgica ya no volverán, la pérdida del ingreso y de la posición del médico son un hecho; hoy los profesionales son un grupo más que lucha valientemente por mantener un ingreso medianamente digno.

Otro factor que ha contribuido a la proletarización del médico es Io que se ha llamado "la empresalización de la medicina", la cual consiste en que, dados los altos costos de los avances tecnológicos de la ciencia médica, cada vez es más difícil para el médico ser el dueño de los medios de producción.

A esto se suma el llamado fenómeno de "deshumanización" de la medicina como consecuencia de la superespecialización que fragmenta al enfermo y atomiza la relación médico paciente.

Hoy en día quienes practicamos la cirugía nos encontramos sujetados a la siguiente contradicción: excelencia del servicio versus costos de la práctica. El ejercicio de la profesión médica ha cambiado en una forma dramática en los últimos años y su génesis es multicausal; dentro de los orígenes de esta situación se han considerado: la crisis económica, que no permite que haya equidad en el acceso a los servicios de salud; la alarmante ausencia de la autoridad del Estado y una inadmisible falla en los mecanismos de control.

Hasta ahora, no existe la voluntad política para lograr un cambio verdaderamente significativo. Por el contrario, las modificaciones que se avisoran en las leyes y decretos reglamentarios se tornan más preocupantes. (LEY DE CERTIFICACION Y RECERTIFICACION)

EL Doctor Ignacio Mejía Velásquez, anota:

"Los médicos hemos desempeñado un papel muy pobre en todo este asunto: hemos entregado a otro nuestro reloj, para que ese otro nos dé la hora".

Para quienes laboramos en la docencia universitaria y para las sociedades científicas, es preocupante la proliferación de facultades de medicina a nivel mundial, cuya autorización de funcionamiento no responde a una política clara en la formación del recurso humano y de programas de posgrado en cirugía general que no cuentan con los requerimientos de docentes, ni de campos de práctica que garanticen la calidad en la formación del especialista.

RELACIÓN CIRUJANO - PACIENTE

Los cambios de la tecnología biomédica y de la estructura del Sistema de Seguridad Social, han dado como resultado nuevos dilemas éticos que se constituyen en un desafío para los cirujanos y sus pacientes. Los avances en la tecnología han permitido una expansión considerable del tratamiento quirúrgico en situaciones como el trasplante de órganos, sistemas mecánicos de soporte de la vida, técnicas de cirugía endoscópica y el progreso de la imagenología diagnóstica.

FUNDAMENTOS HISTÓRICOS Y ÉTICOS

La mayoría de los juramentos y códigos que guían la ética médica no provienen de las organizaciones quirúrgicas. El juramento hipocrático excluyó la cirugía; no obstante, en el Corpus Hipocrático se describen numerosos procedimientos quirúrgicos. En las normas éticas establecidas por la Asociación Médica Americana en 1847, tampoco fueron tenidos en cuenta los cirujanos; en este código se criticó a los médicos que reclamaban habilidades especiales y se les rotuló como curanderos.

Colegio Americano de Cirujanos (ACS)

En el año de 1913 se conformó el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) y se establecieron los primeros delineamientos éticos para los cirujanos y, desde entonces, los colegiados y becarios confirman la promesa de procurar el bienestar del paciente por encima de todo.

En 1994 esta Asociación recopiló en un libro de 18 páginas los principios que guían el cuidado de los pacientes y las calidades y privilegios de los cirujanos. Como respuesta al resurgimiento del interés en la bioética que han ocasionado las tecnologías nuevas, las presiones económicas y el énfasis en los derechos del paciente, la revista del Colegio Americano de Cirujanos, desde el año de 1998 publica una sección dedicada a temas de bioética.

In 1998 the American College of Surgeons adopted a "Statement on Principles Guiding Care at the End of Life," which includes the following principles:

• Respect the dignity of both patient and caregivers.

• Be sensitive to and respectful of the patient's and family's wishes.

• Use the most appropriate measures that are consistent with the choices of the patient or the patient's legal surrogate.

• Ensure alleviation of pain and management of other physical symptoms.

• Recognize, assess, and address psychological, social, and spiritual problems.

• Ensure appropriate continuity of care by the patient's primary and/or specialist physician.

• Provide access to therapies that may realistically be expected to improve the patient's quality of life.

• Provide access to appropriate palliative care and hospice care.

• Respect the patient's right to refuse treatment.

• Recognize the physician's responsibility to forgo treatments that are futile.

We, the members Of the world community Of physicians, solemnly commit ourselves to:

• I. Respect human life and the dignity of every individual.

• ll. Refrain from supporting or committing crimes against humanity and condemn all such

• Ill. Treat the sick and injured with competence and compassion and without prejudice.

• Apply our knowledge and skill when needed, though doing so may put us at risk.

• Protect the privacy and confidentiality of those for whom we care and breach that confidence only when keeping it would seriously threaten their health and safety and that of others.

• Work freely with colleagues to discover, develop, and promote advances in medicine and public health that ameliorate suffering and contribute to human well-being.

• VIL Educate the public and polity about present and future threats to the health of humanity.

• VI". Advocate for social, economic, educational, and political changes that ameliorate suffering and contribute to human well-being.

• Teach and mentor those who follow us for they are the future Of our caring profession.

• We make these promises solemnly, freely, and upon our personal and professional honor.

PRINCIPIOS Y VALORES DE LA RELACIÓN CIRUJANO - PACIENTE

Como Io hemos anotado anteriormente, los preceptos éticos surgen de una tradición milenaria e incluyen beneficencia, como la obligación de ayudar al paciente; no maleficencia, como la obligación de no causar daño por negligencia o intención y la confidencialidad.

Estos conceptos han servido de guía en las relaciones de los médicos con los pacientes a través de 2.500 años. En los códigos de ética derivados del juramento hipocrático se expresa de manera explícita el papel paternalista de la medicina, en el cual, el médico se responsabiliza del acto médico por encima de los derechos del paciente. Como respuesta al paternalismo de la ética médica tradicional y, ante la necesidad de un código de ética que resolviera las dificultades de la vida real en la toma de decisiones en la década de los años 60, los eticistas profesionales han presentado nuevos métodos de deliberación ética.

Los aportes más prominentes han sido los de Beauchamp y Childress en su libro Principles of Biomedical Ethics, en el cual se describen, además de los preceptos de beneficencia y no maleficencia, los de autonomía y justicia. Los dos primeros reafirman los principios contenidos en los códigos antiguos y velan por los intereses de los pacientes. Los dos últimos preceptos, de autonomía y justicia, reflejan las teorías modernas de las obligaciones morales no encontradas en la tradición hipocrática.

El principio de la autonomía establece el reconocimiento por parte de los médicos del derecho del paciente para tomar sus propias decisiones con respecto al cuidado de su salud. Esto es contrario al principio de beneficencia contenido en el Corpus Hipocraticum. Por ejemplo, frente a un paciente con una isquemia severa, con gangrena de una pierna, quien rehúsa la amputación, el cirujano se encuentra ante la necesidad de respetar la autonomía del paciente (quien puede rehusar el procedimiento) y riñe con la percepción del médico de velar por lo mejor para el paciente (al asumir que el paciente prefiere continuar con vida). En este caso, el conflicto de principios no permite al cirujano encontrar con claridad el camino para resolver el dilema; se trata de un conflicto entre dos obligaciones éticas: entre la obligación de curar al paciente por medio de una amputación, y la obligación de respetar el derecho del paciente a rechazar la cirugía.

La naturaleza invasora de la terapia quirúrgica necesariamente determina que la relación entre el cirujano y su paciente requiera de un alto grado de confianza por parte del paciente y de la acción ética por el cirujano; durante el proceso de evaluación y tratamiento, el poder y el control de la situación clínica es gradualmente transferido del paciente al cirujano.

Idealmente el cirujano y el paciente discuten las opciones terapéuticas y entre los dos se escoge la mejor elección. Esta transferencia del control sobre los tratamientos difieren sustancialmente en las diversas especialidades de la medicina.

Eticistas destacados como Emanuel y Emanuel han definido los modelos de relación entre los cirujanos y los pacientes basados en los principios anteriores, y así proponen los modelos paternalista, informativo y deliberativo.

• En el modelo paternalista el cirujano insiste en la intervención quirúrgica y puede amenazar al paciente con retirar sus servicios, a menos que el paciente los acepte.

• En el modelo informativo, el cirujano simplemente se limita a presentarle opciones al paciente para que elija.

• El tercer modelo, deliberativo, se ubica en una posición intermedia, el cirujano le ayuda al paciente a identificar los valores pertinentes con la salud y a elegir entre las diferentes alternativas.

En el caso del paciente con gangrena de la extremidad, a que se hizo referencia con anterioridad, el cirujano, a través de un proceso de educación y discusión, puede ilustrar al paciente acerca de la calidad de vida después de la amputación y así establecer o realzar la confianza en el cirujano y en su juicio quirúrgico.

En las últimas décadas la relación entre los pacientes y los cirujanos ha ido evolucionando de una de carácter paternalista en la cual los cirujanos toman las decisiones por sus pacientes según sus valores profesionales, por una comunicación equitativa de decisión compartida, en la cual el cirujano provee de información al paciente para que tome su propia determinación.

El consentimiento informado tiene cuatro componentes claves:

transparencia, competencia, comprensión y voluntad.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADA

• Centro de Salud.

• Nombre y Apellidos del Paciente.

• Tipo de intervención para la que se solicita el consentimiento.

• Paciente/Pariente/Tutor.

Por favor, lea atentamente este documento, después de leer la hoja informativa adjunta.

• Si tiene alguna duda o quiere más información, puede preguntarle al médico ahora.

• Por favor, compruebe que toda la información de este documento es correcta y si es así, firme en el lugar indicado.

• Soy el paciente/pariente/padre/tutor (táchese lo que no proceda)

• Estoy de acuerdo en:

• Que esta propuesta de intervención se me ha explicado correctamente por el médico firmante.

• El tipo de anestesia que se va a utilizar.

• He entendido que cualquier procedimiento añadido necesario al descrito, sólo si es por mi bien e interés, si está justificado por razones médicas, previa autorización verbal por mi parte.

• Autorizo la toma de fotografías de la zona con fines clínicos o docentes, garantizando adecuadamente mi anonimato.

Firma Fecha:

Nombre y Firma del Testigo:

Médico

• He explicado el tipo de intervención, las alternativas posibles y las complicaciones más frecuentes posibles con palabras y términos comprensibles para el paciente y/o su pariente o tutor.

• Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.

Nombre del Médico Fecha:

Firma:

LA CIRUGíA INNECESARIA

Para calificar una cirugía como innecesaria, se debe considerar dos puntos de vista: el técnico-quirúrgico y el de comportamiento ético, comportando los dos fallas de grado variable.

La cirugía innecesaria propiamente dicha es la que se efectúa sin beneficio del paciente, que va en contra del principio de no-maleficencia (al no considerar las consecuencias de los daños y agresiones, y que puede incluso complicarse), que va en contra del principio de justicia_(al incurrir en dispendio inadecuado de recursos) y violenta muchas veces normas como el consentimiento informado (incluyendo la veracidad).

Los factores más comunes que contribuyen a la realización de cirugías innecesarias son, entre otros, los siguientes:

1.- Intención de lucro desmedido con fines de subir en la escala social.

2.- Necesidades económicas del cirujano.

3.- Fallas en el diagnóstico.

4.- Exigencias derivadas de la información alcanzable por los pacientes.

5.- Exigencias de los pacientes.

6.- Equipos modernos y la necesidad de recuperar inversiones.

7.- Tecnología avasallante y la necesidad de obtener destrezas quirúrgicas y acortar el tiempo en la llamada curva de aprendizaje.

8.- Por circunstancias de medicina institucional, administrativa o privada.

9.- Por modas y costumbres.

10.- Por variaciones en la práctica médica en diversas áreas geográficas.

11.- Por medicina defensiva.

12.- En equivocaciones punibles.

13.- En fallas de los sistemas de auditorias de los departamentos de cirugía.

14.- Por adquirir prestigio en el tratamiento de una determinada patología.

15.- Cirugía innecesaria aceptada como mal menor.

16.- Deshumanización del cirujano.

Otro factor que ha comenzado a influir en el cuidado de los pacientes es el uso de Internet; los cirujanos ya lo utilizan para comunicarse con sus pacientes Pero surgen los siguientes interrogantes: ¿Cómo se garantiza la confidencialidad?. ¿Cómo se maneja el seguimiento de los resultados en casos individuales, como los índices de recurrencia del cáncer, recidiva de las hernias o los resultados de una cirugía antirreflujo?.

Los tres aspectos éticos centrales en la práctica quirúrgica moderna son:

• la competencia clínica,

• el respeto por las decisiones de los pacientes en cuanto se refiere al cuidado de su salud y

• la salvaguarda de las prioridades de las necesidades de los pacientes frente a los cambios sociales, económicos y políticos.

En la práctica clínico-quirúrgica se combinan la habilidad técnica y la sensibilidad ética, las cuales unidas constituyen el arte de la cirugía

TEACHING

"You cannot learn to play the piano by going to concerts." This favorite quotation is a not-sosubtle reference to the fact that young surgeons must carry out operations personally and under their own responsibility to learn this wonderful clinical art and manual skill. For this important learning experience to occur without jeopardy to the patient, certain key requirements should be met.

How can a patient trust herself or himself to the care of a surgeon who "has never done it before"?

It is obvious that the answer to this question lies in close supervision and participation by the more senior and experienced teacher. The American residency system of postgraduate education fosters and institutionalizes these relationships to ensure the welfare of patients in a teaching environment.

Conflictos de intereses.

• Los cirujanos estamos especialmente predispuestos a muchos tipos de conflictos de intereses por nuestra relación a veces intensa con los que tienen intereses secundarios. Por otra parte nuestra especialización y la todavía alta subjetividad de nuestra toma de decisiones hace más difícil que se nos controle en este aspecto.

PRIVILEGIOS

Los más frecuentes son por intereses económicos sobre todo desde la industria de los insumos, que ejercen su presión mediante obsequios, privilegios, patrocinios, apoyos, viajes, visitas, etc. Como los conflictos de intereses son muy inestables, aún sus formas menores se pueden magnificar rápidamente.

Un ejemplo extremo de privilegio fue una comentada fiesta de un nivel de desmesura digno de las cortes imperiales decimonónicas que importantes compañías de instrumentos para Cirugía mínimamente invasiva ofreció a los concurrentes del Congreso Clínico del Colegio Americano de Cirujanos de 2002.

ATENCION DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

En la sociedad actual el cirujano debe afrontar problemas éticos especiales que se tornan desafiantes, como son: la enseñanza de la cirugía, la innovación quirúrgica y el papel del cirujano en la atención gerenciada. El doctor Francis Moore del departamento de cirugía de la Universidad de Harvard plantea los siguientes interrogantes: ¿Es apropiado que una compañía aseguradora, apoyada por algunos médicos, determine las reglas de juego para la selección de personas que deben ser matriculadas como pacientes y tomar decisiones para su cuidado? ¿Puede éticamente el cirujano entregar las dos prerrogativas de selección y decisión a las compañías aseguradoras?.

¿ Éticamente se puede excluir a los pacientes necesitados de cuidado y despojarlos de su independencia?.

La destreza, la pericia y la experiencia del cirujano le dan seguridad al paciente.

El conflicto entre los propósitos de las aseguradoras y la ética profesional en la atención gerenciada, se hace evidente cuando se trata a pacientes con enfermedades crónicas o indigentes, así como en la toma de decisiones clínicas que implican procedimientos costosos o innovadores.

El proceso de la "atención gerenciada" para controlar los gastos médicos por medio de sistemas alternativos de pagos ha alterado fundamentalmente la relación cirujano - paciente. Mechanic y Schlesinger argumentan que esta clase de atención ha debilitado la confianza de los pacientes por tres mecanismos: los incentivos financieros, la forma de utilización y la estructura de la atención. La injerencia en las decisiones y la regulación que ejercen las aseguradoras genera trabajo adicional al cirujano y crea dilemas éticos difíciles; como en el caso de dar de alta a un paciente el mismo día en que le practique una colecistectomía laparoscópica. De otra parte, los cirujanos ven enfrentados los análisis de costos que hacen de los servicios de su práctica, con los privilegios institucionales de los hospitales, creando un conflicto con sus responsabilidades fiduciarias, situación ésta, importada de las experiencias de otros países.

La implementación de protocolos y guías de manejo no puede transformarse en una mordaza que impida al cirujano ejercer su actividad profesional a favor del paciente; estas pautas de uso clínico utilizadas por las aseguradoras intentan, de alguna manera, limitar el trabajo profesional del cirujano y la opción de elección por el paciente equivale a una toma de decisiones por fuera del contexto de la relación cirujano - paciente.

"Aparece un nuevo actor en el campo de la medicina, un intermediario entre el paciente y el médico, un intermediario que se convierte en un pagador, en un administrador que capta los recursos, convirtiendo la atención médica en un modelo de medicina corporativa, de atención gerenciada que modifica la estructura ética de la profesión". - José Félix Patiño, sobre la Ley 100: "Reforma y Crisis de la Salud en Colombia"

"Existe un claro desequilibrio en las expectativas de quien acude al intermediario como cliente, como comprador de un producto y de quien acude al proveedor como paciente con la esperanza de conseguir el apoyo de las asociaciones académicas en defensa de los derechos del paciente y el papel del profesional de la medicina ante una comercialización que se nos impone; donde están enfrentadas la ética hipocrática y la ética corporativa."

Finalmente, permítanme ustedes parafrasear a ese ilustre médico humanista, profesor de la cátedra de Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, doctor Diego Gracia, quien escribe sobre el ejercicio de la medicina en su libro "Bioética Clínica":

"El ejercicio de la medicina no solo exige la bondad técnica sino también la ética. Además de ser un buen técnico, el médico tiene que ser un técnico bueno. Es decir, además de correctos, sus actos tienen que ser buenos. Un acto médico será correcto cuando esté hecho con pericia y técnica, y será bueno cuando además cumpla con las exigencias de la ética. El médico deber ser un hombre ético. Sus actos técnicos son siempre, en uno u otro sentido, éticos" .

Principios fundamentales

• Principio de primacía del bienestar del paciente

• Principio de autonomía del paciente

• Principio de justicia social

Responsabilidades profesionales

• Compromiso con la competencia profesional

• Compromiso de honestidad con los pacientes

• Compromiso con la confidencialidad

• Compromiso con el establecimiento de relaciones apropiadas con los pacientes

• Compromiso con la mejora de la calidad de la atención sanitaria

• Compromiso con la mejora del acceso a la asistencia sanitaria

• Compromiso con la distribución justa de los recursos finitos

• Compromiso con el conocimiento científico

• Compromiso con el mantenimiento de la confianza gestionando los conflictos de interés

• Compromiso con las responsabilidades profesionales.